Materiële controle

Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder krachtens de zorgverzekeringswet gedeclareerde prestatie is geleverd en of die prestatie gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde het meest was aangewezen.

 

Het verstrekken van patiëntgegevens aan zorgverzekeraars valt onder het medisch beroepsgeheim. Krachtens de Regeling Zorgverzekering is een zorgaanbieder echter verplicht om aan een materiële controle medewerking te verlenen. Van belang is echter wel dat die materiële controle aan strikte voorwaarden dient te voldoen.

Zo moet de zorgverzekeraar het doel van de controle vast stellen en mag in eerste instantie alleen een algemene risicoanalyse worden uitgevoerd op basis van de infomatie waarover de zorgverzekeraar zelf beschikt. Verdergaande controlestappen (ook wel detailcontrole genoemd) mogen (mag) alleen worden uitgevoerd als dat noodzakelijk is voor het controledoel en een ander (lichter) middel om dat doel te bereiken niet voorhanden is. Voorts mag een detailcontrole ook niet verder gaan dan noodzakelijk. Het zal bovendien goed dienen te zijn gemotiveerd.

 

Inzage in persoonsgegevens en de patiëntendossiers is in dit kader proportioneel mogelijk, doch eveneens aan strikte voorwaarden gebonden. De praktische uitwerking hiervan is geregeld in het door Zorgverzekeraars Nederland opgestelde Protocol materiële controle en de Gedragscode verwerking persoonsgegevens.

 

Wij adviseren clienten die worden geconfronteerd met een materiele controle over hun rechten en plichten en verzorgen desgewenst de contacten met de zorgverzekeraar. Hierbij bewaken wij nauwlettend dat geen ongeclausuleerde informatie word verschaft. Zeker als dat de gegevens van patiënten betreft, behoeft dat immers lang niet altijd noodzakelijk te zijn voor het doel van de materiële controle. Bovendien dient te worden gewaakt voor mogelijke schending van het beroepsgeheim en strijdigheid met de Wet bescherming persoonsgegevens.

 

Meer weten over Materiële controle? Neem dan contact op met:

 

Mr. Mascha Bots   mef.bots@kbsadvocaten.nl   Tel. (030) 21 22 816
Mr. Erik Luijendijk  e.luijendijk@kbsadvocaten.nl   Tel. (030) 21 22 845