Achmea moet doorlopende zorg logopedie vergoeden

20-04-2015

De Kantonrechter van de Rechtbank Midden-Nederland heeft op 8 april jl. een interessante uitspraak gedaan omtrent de vergoeding van ‘doorlopende zorg’ ex artikel 13 lid 5 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Artikel 13 lid 5 (Zvw) bepaalt dat wanneer de overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder wordt beëindigd, de verzekerde die op het moment van beëindiging van de overeenkomst van deze zorgaanbieder zorg ontvangt, recht houdt op zorgverlening door die zorgaanbieder voor rekening van de zorgverzekeraar.

 

Inzet was de vergoeding van ‘doorlopende logopedische zorg’ door zorgverzekeraar Achmea. De zaak was aangespannen door de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (de NVLF). De vraag stond centraal of in 2013 gestarte logopedische zorg, die ook in 2014 nog doorliep diende te worden vergoed, ook al had de behandelend logopedist in 2013 wel, maar in 2014 geen contract meer met zorgverzekeraar Achmea. Achmea weigerde die ‘doorlopende logopedische zorg’ te blijven vergoeden. Volgens Achmea zou bij logopedische zorg geen sprake zijn van doorlopende zorg als in artikel 13 lid 5 Zvw bedoeld.

Achmea voerde onder meer aan dat bij logopedische zorg geen sprake is van ‘onafgebroken’ zorg, die daadwerkelijk op het moment van beëindiging van de overeenkomst wordt verleend en dat sprake is van (individuele) losse zittingen die ook (individueel) los in rekening worden gebracht.

 

De rechtbank oordeelt dat logopedische zorg wel degelijk ‘doorlopende zorg’ is als bedoeld in artikel 13 lid 5 Zvw. Overwogen wordt dat de individuele zittingen waaruit  logopedische zorg bestaat samen deel uitmaken van één behandeltraject, dat door de logopedist is opgesteld met een eindresultaat als doel. Een logopedisch behandeltraject kan aldus worden beschouwd als een ‘ononderbroken voortzetting van zorgverlening’ of wel ‘doorlopende zorg’.

Voorts overweegt de rechtbank dat artikel 13 lid 5 Zvw, mede op grond van de wetsgeschiedenis, zo moet worden uitgelegd dat de reikwijdte van de bepaling niet beperkt is tot situaties waarin sprake is van zorgverlening op het daadwerkelijke moment van de beëindiging van de overeenkomst. Mede vanwege het feit dat de bepaling strekt tot bescherming van de verzekerde bij beëindiging van de overeenkomst tussen zijn zorgaanbieder en zijn zorgverzekeraar, waarbij hij geen partij is, acht de rechtbank voorts niet relevant door welke partij de overeenkomst wordt beëindigd.

 

De rechtbank verklaart in de uitspraak voor recht dat Achmea onrechtmatig heeft gehandeld door doorlopende logopedische zorg niet overeenkomstig artikel 13 lid 5 Zvw te vergoeden.

 

Ten aanzien van de hoogte van de uit te keren vergoeding oordeelt de rechtbank dat een zorgverzekeraar doorlopende logopedische zorg dient te vergoeden tegen het tarief dat in het laatste contract(jaar) met de logopedist was overeengekomen.

De periode waarin de patiënt –voor zover de behandeling doorloopt- recht houdt op vergoeding stelt de rechtbank op het hele jaar na beëindiging van het contract tussen logopedist en zorgverzekeraar. Overwogen wordt dat het redelijk is dat wanneer het logopedisch behandeltraject na dat jaar (in de casus: eind 2014) nog niet is afgerond, de verzekerde voor het nieuwe verzekeringsjaar de keuze maakt ofwel om over te stappen naar een gecontracteerde logopedist ofwel ervoor kiest zorg te blijven ontvangen van de dezelfde niet-gecontracteerde logopedist, tegen een lager tarief.

 

De rechtbank heeft Achmea veroordeeld om aan de patiënten die bij de procedure betrokken waren alsnog de in 2014 ontvangen doorlopende logopedische zorg te vergoeden tegen het voor 2013 overeengekomen tarief per behandeling.

 

De hoger beroepstermijn loopt.

 

De uitspraak vindt u hier.

 

De NVLF/de betrokken patiënten werd(en) bijgestaan door KBS Advocaten (mr. M.E.F. Bots en mr. M.H. Erich)

 

Mr. Niels van den Burg

n.vandenburg@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 868