Achmea vordert 1,3 miljoen terug van ZBC

08-05-2013

Zorgverzekeraar Zilveren Kruis Achmea vordert in een procedure bij de Rechtbank Midden-Nederland terugbetaling van declaraties betrekking hebbende op in de periode 2007-2010 door een ZBC verrichte laboratoriumonderzoeken tot een bedrag van € 1.375.595,58, vermeerderd met rente en proceskosten. Volgens Achmea heeft het ZBC bij het declareren ten onrechte aangegeven dat aan de laboratoriumonderzoeken een aanvraag van een huisarts of een medisch specialist ten grondslag lag. Zonder een dergelijke aanvraag bestaat er geen aanspraak op vergoeding op grond van de polisvoorwaarden.

 

De Rechtbank Midden-Nederland verwerpt in een tussenvonnis van 1 mei jl. de formele verweren van het ZBC tegen de vordering en volgt de stelling van Achmea dat sprake is van onverschuldigd betaalde bedragen. In rechtsoverweging 6.9 e.v. overweegt de rechtbank:

 

"Nu [gedaag[stichting] alleen recht heeft op vergoeding van door haar verrichte zorg voor zover de verzekerde van Achmea krachtens de polisvoorwaarden aanspraak heeft op die zorg en [stichting] er niet zonder meer op mocht vertrouwen dat die aanspraak bestond, was het aan [stichting] om zich te vergewissen van de voor de verzekerde van Achmea geldende polisvoorwaarden. Ook de minister van VWS is van oordeel dat een zorgaanbieder hiertoe gehouden is getuige een door Achmea aangehaalde recente uitspraak van deze minister (gedaan in het kader van Kamervragen naar aanleiding van de zaak Europsyche vs CZ (Vzr. Rechtbank Breda 15 mei 2012, LJN BW 5797)):

 

“Een instelling van of zorgprofessional hoort zich bij het verlenen van zorg ook vooraf op de hoogte te hebben gesteld dan de criteria waaraan de te verlenen zorg of dienst moet voldoen en de regelgeving en polisvoorwaarden die hierop van toepassing zijn.” (Kamerstukken II, 29 689, nr. 413, p. 24)”

 

Gelet het hiervoor overwogene kan in het midden blijven of [stichting] wíst dat onder de polis van Achmea alleen aanspraak bestaat op vergoeding van laboratoriumonderzoeken indien deze zijn aangevraagd door een huisarts of medisch specialist. [stichting] had dit immers behoren te weten en de onderhavige laboratoriumonderzoeken bij de verzekerden moeten declareren in plaats van bij Achmea. 

 

De conclusie van het voorgaande is dat de declaraties voor de in het geding zijnde laboratoriumonderzoeken (de onderzoeken aangevraagd door overige eerstelijns zorgverleners) onverschuldigd aan [stichting] zijn betaald. Immers, aan de door Achmea gedane betalingen ligt geen overeenkomst ten grondslag. Noch de overeenkomsten 2007-2010, noch de brief van 27 september 2007 geven [stichting] het recht om ten behoeve van verzekerden van Achmea laboratoriumonderzoeken op aanvraag van overige eerstelijns zorgverleners te verrichten en de kosten daarvan bij Achmea te declareren."

 

In het vervolg van de procedure zal de Rechtbank, na bewijslevering door partijen, nog een oordeel geven over de hoogte van het teruggevorderde bedrag en de vraag of de bestuurders van het ZBC ook persoonlijk aansprakelijk gesteld  kunnen worden voor de door Achmea geleden schade.

 

Voor het tussenvonnis, klik hier.

 

Mr. Niels van den Burg

n.vandenburg@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 868