Artikel 13 Zorgverzekeringswet belemmert zorgverzekeraars niet om scherp in te kopen

09-10-2013

De Autoriteit Consument en Markt (ACM) is in haar besluit om aan de Stichting Lievensberg Ziekenhuis en de Stichting Franciscus Ziekenhuis vergunning te verlenen tot het aangaan van een fusie, in gegaan op de gevolgen die artikel 13 Zorgverzekeringswet heeft voor zorgverzekeraars. Het standpunt van de ACM is interessant in het licht van de bestaande discussie over de afschaffing van artikel 13 Zorgverzekeringswet.

 

Artikel 13 Zvw voorziet op dit moment voor in natura verzekerde zorg in de mogelijkheid dat verzekeraars een lagere vergoeding dan 100% geven als hun verzekerden naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan, maar in de toelichting bij het artikel wordt gesteld dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat het voor de verzekerden een “hinderpaal” is om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. In de regel wordt een behandeling thans voor 75% tot 80% vergoedt (zie Gerechtshof 's-Hertogenbosch).

 

In het kader van de vergunningverlening van voornoemde fusie tussen de Stichting Lievensberg Ziekenhuis en de Stichting Franciscus Ziekenhuis heeft de ACM verschillende verzekeraars  verzocht aan te geven hoe zij aankijken tegen de beslissing van het Gerechtshof 's-Hertogenbosch. De ACM vat hun reacties alsvolgt samen: 

 

"64. VGZ is van mening dat de recente uitspraak van de rechter inzake artikel 13 Zvw geen grote invloed zal hebben op haar inkoopmogelijkheden in de ziekenhuiszorg. Zorgverzekeraars hebben voor ziekenhuiszorg, in tegenstelling tot GGZ-zorg, namelijk veel beter inzicht in prijsverschillen tussen zorgaanbieders. Zij zijn daardoor beter in staat om aan de rechter uit te leggen dat zij een bepaalde behandeling in een duur ziekenhuis niet contracteren of minder vergoeden. De verwachting van VGZ is dat een rechter in dat geval gemakkelijker in een lagere vergoeding zal meegaan. Zij merkt hierbij op dat het inzicht in prijsverschillen alleen maar zal toenemen waardoor ziekenhuizen zich steeds minder kunnen beroepen op het argument dat de prijzen niet vergelijkbaar zouden zijn.
 

65. Hoewel CZ tijdens de hoorzitting naar voren bracht dat indien artikel 13 Zvw niet zou worden geschrapt, dit het failliet zou betekenen van het zorgstelsel, meent CZ dat de uitspraak van de rechter over artikel 13 van de Zvw vooralsnog geen effect op de inkoop zal hebben. Ook bij een vergoeding van 80 % zal zij in staat zijn om een ziekenhuis pijn te doen. CZ geeft aan dat zij de uitleg van de rechter betreurt en er meer effect gesorteerd kan worden als zij het vergoedingspercentage lager zou kunnen zetten.
 

66. Achmea meent dat de uitspraak van de rechter haar mogelijkheden om selectief te inkopen beperkt, omdat de verzekerde toch tegen een redelijke vergoeding naar de door hem/haar gewenste behandelaar kan gaan. Voor een merkbaar effect op de polis is het volgens Achmea echter noodzakelijk dat zorgverzekeraars bij de aanbieders met wie zij contracten sluiten een hoge korting kunnen bedingen. Voor de sturing van patiënten naar gecontracteerde zorgaanbieders is het daarom volgens Achmea noodzakelijk dat de zorgverzekeraar ruimte heeft om de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders op het door hen gewenste niveau kunnen vaststellen."

 

De ACM constateert mede op basis van deze reacties dat de mogelijkheden van zorgverzekeraars om scherp in te kopen door de uitspraak van het Hof en de huidige onduidelijkheid rond de afschaffing van artikel 13 Zvw enigszins zijn beperkt, maar de ACM ziet op dit moment geen reden om aan te nemen dat deze beperking dusdanig is dat zorgverzekeraars in het geheel geen mogelijkheden meer hebben om scherp in te kopen. Ten eerste geven de twee grootste zorgverzekeraars in de regio aan dat zij weinig gevolgen van de uitspraak van het Hof verwachten voor hun mogelijkheden om goed te onderhandelen. Daarnaast ziet ACM in de praktijk dat eventuele onduidelijkheid rond dit artikel zorgverzekeraars niet in de weg staat om de onderhandelingen stevig in te zetten.

 

Ophet door de Minister gestelde belang bij de afschaffing van artikel 13 Zorgverzekeringswet blijkt in de praktijk dus nog wel het een en ander af te dingen. Aan een schrerpe inkoop door zorgverzekeraars lijkt artikel 13 Zorgverzekeringswet in de praktijk niet in de weg te staan.

 

Zie hier het besluit van de ACM inzake de fusie.

 

Mr. Niels van den Burg

n.vandenburg@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 868