Budgetvaststelling AWBZ-instellingen

01-03-2013

Voor instellingen die zorg verlenen waarop verzekerden aanspraak maken op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) geldt sinds 1 januari 2005 een systeem van macrobudgettering. De zorgkantoren dienen bij de contractering per AWBZ-instelling een budget af te spreken. Indien partijen daar geen overeenstemming over bereiken, kan aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) worden verzocht het budget voor de betreffende AWBZ-instellingen vast te stellen. De Nza toetst de budgetverzoeken aan het beschikbare macrobudget dat wordt aangeduid met de term contracteerruimte.

 

De NZa hanteert bij de uitvoering van het voormelde systeem de beleidsregel Contracteerruimte (thans versie 2013, CA-300-546). Op basis van deze beleidsregel kan sprake zijn van een eenzijdig verzoek tot vaststelling van het budget (van zorgkantoor of zorgaanbieder) of een tweezijdig verzoek tot vaststelling van het budget (van zorgkantoor en zorgaanbieder gezamenlijk). Dit onderscheid is van belang voor de wijze waarop het verzoek wordt verwerkt.

Zo staat in artikel 9.3.1 vermeld:

“Als partijen niet tot overeenstemming zijn gekomen over de hoogte van de productie en/of de hoogte van de prijzen dan kunnen zorgkantoor en/of zorgaanbieder een eenzijdig verzoek indienen. Per budgetronde kan door een zorgaanbieder of een zorgkantoor geen eenzijdig verzoek worden ingediend als er in diezelfde budgetronde ook een tweezijdig verzoek met betrekking tot dezelfde prestaties of prijzen is ingediend. Als desondanks in één budgetronde naast een tweezijdig verzoek ook een eenzijdig verzoek door een zorgaanbieder of zorgkantoor wordt ingediend, wordt het eenzijdige verzoek niet in behandeling genomen.”

 

In de praktijk komt het veelvuldig voor dat zorgkantoor en de zorgaanbieder het op hoofdlijnen het wel eens zijn, maar dat zij op enkele specifieke onderdelen van mening verschillen. Het is dan, gezien de inhoud van de beleidsregel, niet mogelijk om gezamenlijk een verzoek tot vaststelling van de budgetruimte in te dienen en daarnaast namens de zorgaanbieder een eenzijdig verzoek te doen ten aanzien van de nog bestaande geschilpunten. Een eenzijdig verzoek kan dan niet in behandeling worden genomen, zo is recent door het College van Beroep voor het bedrijfsleven overwogen (zie CBb, 5 december 2012, LJN:BZ2656).

 

Uit de uitspraak van het Cbb blijkt dat de zorgaanbieder (AWBZ-instelling) bij het samen met het zorgkantoor ingevulde aanvraagformulier tot vaststelling van het budget tevens een brief had gevoegd die was gericht aan het zorgkantoor, waarin een aantal argumenten werden aangedragen waarom het zorgkantoor een hoger budget zou moeten overeenkomen. Volgens het College behoefde de NZa In deze brief geen aanleiding te zien om het aanvraagformulier ontoereikend te achten om daarop een beslissing te kunnen nemen. Het College overweegt:
“De brief van appellante laat namelijk onverlet dat in het aanvraagformulier een gezamenlijke verzoek van appellante en het zorgkantoor is neergelegd om het budget voor de oktoberronde vast te stellen. (…). Zij heeft naar het oordeel van het College terecht geen aanleiding gevonden van deze beleidsregel af te wijken. Daartoe is van belang dat verweerster bij een tweezijdig verzoek van de zorgaanbieder en het zorgkantoor op grond van onderdeel 3.2 van de beleidsregel dient uit te gaan van de gezamenlijk aangevraagde aantallen en prijzen. Dat appellante dit gezamenlijk aangevraagde budget te laag achtte en om die reden een brief bij het aanvraagformulier had gevoegd, maakt dat niet anders. De omstandigheid dat tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor een verschil van inzicht bestaat, is verdisconteerd in de beleidsregel Contracteerruimte 2007. In eerdergenoemd onderdeel is namelijk vermeld van welke aantallen en prijzen verweerster uitgaat wanneer de door de zorgaanbieder en het zorgkantoor aangevraagde aantallen en prijzen niet gelijk zijn of één van hen geen aantallen of prijzen aanvraagt. Dat het indienen van een eenzijdig verzoek, waarbij appellante hogere aantallen en prijzen dan het zorgkantoor had aangevraagd, niet zinvol was geweest, aangezien in dat geval op grond van de beleidsregel de opgave van het zorgkantoor zou zijn gevolgd, is inherent aan de wijze van vaststelling en verdeling van budgetten in het systeem van macrobudgettering.”
 

 

Mr. Niels van den Burg

n.vandenburg@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 868