CZ moet 75% tarief vergoeden

03-07-2013

De Voorzieningenrechter van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant heeft op 28 juni jl. in kort geding geoordeeld dat CZ gehouden is voor alle CZ-verzekerden met een naturapolis die zich laten behandelen door Opvoedpoli, een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, 75% van het marktconforme tarief voor de betreffende zorgcategorie (zijnde specialistische geestelijke gezondheidszorg) te vergoeden. De door CZ per 1-1-2013 toegepaste verlaging tot 50% van het marktconforme tarief is naar het oordeel van de Voorzieningenrechter een feitelijke hinderpaal voor patiënten van de Opvoedpoli, hetgeen in strijd is met artikel 13 van de Zorgverzekeringswet.

 

De Voorzieningenrechter overweegt dat  CZ in het polisjaar 2012 de vergoeding voor deze zorgcategorie stelde op 75% van het marktconforme tarief en dat in 2012 een vergoeding van 75 % van het genoemde marktconforme tarief gold als een breed gedragen praktijknorm voor hoe laag de vergoeding mag zijn wil deze geen hinderpaal vormen. Omdat bovendien als onbetwist wordt aangenomen dat patiënten die zijn aangewezen op de door Opvoedpoli verleende zorg veelal weinig financiële armslag hebben, is naar het oordeel van de voorzieningenrechter aannemelijk dat de verlaging van 75% naar 50% van de vergoeding aan verzekerden een feitelijke belemmering zal zijn voor verzekerden om niet gecontracteerde zorg in te roepen en hen feitelijk zal dwingen om zich te wenden tot gecontracteerde zorgaanbieders. Door desondanks de vergoeding van de onderhavige zorg te verlagen van 75% naar 50% voert CZ een onrechtmatig beleid jegens Opvoedpoli.

 

De uitspraak is om meerdere redenen interessant, maar met name omdat de rechter het feit dat tot 1 januari 2013 een vergoeding van 75 % van het genoemde marktconforme tarief gold, lijkt te zien als een bewijs van een breed gedragen praktijknorm voor hoe laag de vergoeding mag zijn wil deze geen hinderpaal vormen. Indien een dergelijke redenering ook in hoger beroep (hetgeen vermoedelijk zal volgen) stand mocht houden, kan dat een ernstige beperking betekenen van de vrijheid van verzekeraars om de vergoedingen aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders te verlagen in het kader van de selectieve inkoop. Van de in voorafgaande jaren gehanteerde percentages kan dan immers worden aangenomen dat dit breedgedragen praktijknormen zijn die de ondergrens van de door de zorgverzekeraars te betalen vergoeding aangeven. De conclusie dat CZ aan Opvoedpoli een vergoeding van 75 % van het  marktconforme tarief voor specialistische geestelijke gezondheidszorg dient te betalen, zou dan bovendien ook voor andere niet-gecontracteerde aanbieders voor specialistische geestelijke gezondheidszorg kunnen gelden.

 

Heeft de Voorzieningenrechter wellicht een signaal willen afgeven tegen het voornemen van de regering om

artikel 13 Zorgverzekeringswet geheel af te schaffen?

 

Voor het vonnis van de Voorzieningenrechter, klik hier.

 

Mr. Niels van den Burg

n.vandenburg@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 868