Doseringsfout verwijtbaar?

05-01-2018

Hoe beoordeelt de medische tuchtrechter het verstrekken van onjuiste herhaalmedicatie aan een patiƫnt?

 

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 14 december 2017

ECLI:NL:TGZCTG:2017:344

 

Een patiënt vraagt via de website van zijn apotheek een herhaalrecept aan, waarbij in totaal drie keer 500 mcg = 2 ml Atrovent in plaats van 250 mcg = 2 ml Atrovent wordt geleverd.

De patiënt beklaagt zich bij de tuchtrechter.

 

Het Tuchtcollege wijst de klacht af. Het College stelt vast dat de inrichting van de apotheek en de daarbij in acht te nemen randvoorwaarden voldoen aan de te stellen eisen. De werkwijze binnen de apotheek en de gehanteerde kwaliteitseisen voldoen aan hetgeen daarvan verwacht mag worden.

Het eerste onjuiste herhaalrecept is niet door de aangeklaagde apotheker geparafeerd maar door een andere, waarnemend apotheker. Dat vervolgens later nog twee keer onjuiste medicatie aan de patiënt is verstrekt kan de aangeklaagde apotheker niet worden verweten, omdat deze onjuiste medicatieverstrekking is voortgevloeid uit de eerste initiële fout die is gemaakt door de waarnemend apotheker.

 

De les die uit deze uitspraak voortvloeit is, dat in het medisch tuchtrecht uitsluitend ter beoordeling staat de verantwoordelijkheid voor het eigen handelen of nalaten. Een aangeklaagde hulpverlener is in beginsel niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor het handelen of nalaten van andere zorgverleners. Voor het Centraal Tuchtcollege was in deze zaak belangrijk dat bij de medicijnuitgifte menselijke fouten zijn gemaakt, ook door de waarnemend apotheker, voor welke fouten die collega haar verantwoordelijkheid heeft genomen en waarop adequaat is gereageerd. Ook was relevant dat er voldoende communicatie met de patiënt had plaatsgevonden.

Adequaat reageren op fouten en incidenten kan mogelijk een klacht voorkomen. De aangeklaagde apotheker kwam hier al met al met de schrik vrij.

 

Mr. Oswald Nunes

ol.nunes@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 871