Fout protocol, en dan?

03-03-2017

Het RTC Zwolle heeft onlangs beslist dat een hoofd van de afdeling radiotherapie, die niet bij de behandeling van een patiƫnte betrokken was, tuchtrechtelijk aansprakelijk is voor een foutief protocol.

 

De casus was als volgt. Een patiënte wordt in verband met een tumor na een borstoperatie behandeld met locoregionale radiotherapie (bestraling). Voor het te bestralen veld werd volgens protocol een elektronenmal aangevraagd. Bij de bestraling van de patiënte wordt door diverse identificatiefouten een verkeerde elektronenmal gebruikt. Dit kwam omdat het protocol voor het maken en identificeren van de mal wel werd gevolgd maar niet adequaat was. Er werd een mal gebruikt die niet voor de patiënte was bestemd. De patiënte diende een klacht tegen het hoofd van de afdeling radiotherapie in.

 

Het College overweegt dat ook al was het hoofd van de afdeling niet bij de behandeling van de patiënte betrokken, hij toch onder het medisch tuchtrecht valt omdat zijn handelen voldoende weerslag heeft op de belangen van de individuele gezondheidszorg.

 

Het College stelt vast dat het protocol ten tijde van de behandeling niet voldeed omdat allerlei identificatieproblemen niet werden ondervangen en het daardoor mogelijk was dat een patiënt(e) werd bestraald met een verkeerde mal. Het protocol voldeed niet aan de daaraan in redelijkheid te stellen eisen nu daarin geen waarborg was opgenomen voor voldoende identificeerbaarheid van de te gebruiken mallen. Het hoofd is hiervoor verantwoordelijk. De klacht wordt gegrond verklaard onder oplegging van de maatregel van een waarschuwing.

 

Deze uitspraak laat zien dat professionals in de zorg die belast zijn met het opstellen en bewaken van protocollen tuchtrechtelijk verantwoordelijk kunnen worden gehouden voor een niet adequaat protocol.

 

Mr. Oswald Nunes

ol.nunes@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 871