Gevolgen intrekking aanvankelijk door zorgverzekeraar verstrekte machtiging

03-05-2012

Een winkel in gehoorapparaten (hierna: eiseres) vordert de volledige kosten van een hoortoestel van een patiënt (hierna: gedaagde). Gedaagde is in dit geval niet gehouden de volledige kosten van het hoortoestel aan leverancier te vergoeden. Gedaagde is enkel de eigen bijdrage verschuldigd.

 

Gedaagde heeft al een groot aantal jaren een gehoorapparaat. Gedaagde heeft in 2004 bij eiseres een gehoorapparaat aangeschaft ten behoeve van zijn linkeroor. In maart 2008 heeft gedaagde bij een ander bedrijf, zogenoemde basisgehoorapparaten aangeschaft voor zowel zijn rechter- als zijn linkeroor. In december 2010 heeft gedaagde zich weer tot eiseres gewend en gekozen voor een gehoorapparaat voor (alleen) zijn linkeroor, maar dan wel een apparaat van betere kwaliteit. Gedaagde was op dat moment verzekerd bij Menzis.

 

Eiseres heeft, alvorens definitief te leveren, aan Menzis een machtiging gevraagd voor het leveren van dit gehoorapparaat aan gedaagde. In geval Menzis de machtiging zou verstrekken en het gehoorapparaat derhalve onder de verzekering van gedaagde zou vallen, zou gedaagde een eigen bijdrage verschuldigd zijn voor het gehoorapparaat van € 707,50.

 

Menzis heeft de gevraagde machtiging aan eiseres verstrekt. Enige maanden later heeft Menzis de aan eiseres afgegeven machtiging ingetrokken omdat bij nader onderzoek was gebleken dat gedaagde in de vijf voorafgaande jaren al een hoortoestel vergoed had gekregen. Een verzekerde heeft - op grond van de in 2011 geldende polisvoorwaarden - slechts eenmaal in de vijf jaar recht op vergoeding van hoortoestel, tenzij door een audiologisch centrum tussentijds wordt vastgesteld dat het gehoor evident achteruit is gegaan.
 

Eiseres heeft gedaagde niet naar een audiologisch centrum gestuurd. Gedaagde heeft eiseres er niet op gewezen dat hij in 2008 bij een ander bedrijf een gehoorapparaat had gekocht. Eiseres heeft noch de aan Menzis gestuurde aanvraag voor een machtiging, noch de verkregen machtiging en/of de intrekking daarvan (in kopie) aan gedaagde verstrekt.

Eiseres heeft vervolgens op 27 juni 2011 de factuur van 8 april 2011 ter zake van de eigen bijdrage gecrediteerd en aan gedaagde een nieuwe factuur gestuurd voor het totale bedrag aan kosten voor het gehoorapparaat, te weten een bedrag van € 1.356,16.

 

De kernvraag waar het in deze zaak om draait, is wie van partijen de gevolgen heeft te dragen van het feit dat Menzis de aanvankelijk verstrekte machtiging heeft ingetrokken.

 

De rechter rekent de gevolgen toe aan eiseres. De kernoverwegingen luiden als volgt:

"Nu eiseres voor gedaagde de machtiging heeft aangevraagd en bij aflevering geen enkel voorbehoud met betrekking tot die verstrekte machtiging heeft gemaakt, heeft gedaagde erop mogen vertrouwen dat hij conform de proefbon aan eiseres ‘enkel’ de eigen bijdrage hoefde te betalen. Gesteld nog gebleken is dat eiseres in de proefbon (offerte) dan wel anderszins een voor gedaagde duidelijk en kenbaar voorbehoud heeft gemaakt met betrekking tot de door Menzis verstrekte machtiging c.q. intrekking daarvan. Onder die omstandigheden kan niet geconcludeerd worden dat een overeenkomst tussen partijen tot stand is gekomen, waarbij gedaagde zich bereid heeft verklaard voor het volledige bedrag aan kosten (dus geheel voor eigen rekening) het hoortoestel aan te schaffen. Integendeel, uit de over en weer geuite verklaringen en gedragingen, dient veeleer te worden aangenomen dat gedaagde de overeenkomst met eiseres heeft gesloten onder de voorwaarde dat Menzis de kosten van het hoortoestel, behoudens de daarvoor geldende eigen bijdrage van € 707,50, zou of voldoen.


Voor zover eiseres heeft aangevoerd dat gedaagde ten onrechte heeft nagelaten aan haar te vertellen dat hij in 2008 (minder dan vijf jaar voordien) al een hoortoestel bij Menzis had gedeclareerd, en als dat haar bekend was geweest, op voorhand duidelijk was dat gedaagde niet nogmaals voor een vergoeding in aanmerking kon komen, tenzij een audiologisch centrum zou vaststellen dat het gehoor van gedaagde evident achteruit was gegaan, wordt als volgt overwogen.


Hoezeer het in het algemeen op de weg van de verzekerde ligt om zich ervan te vergewissen of zijn verzekeraar bepaalde kosten al dan niet vergoedt, ligt dat anders op het moment dat de hulpverlener daartoe zelf het initiatief neemt en ten behoeve van de verzekerde een machtiging aanvraagt bij diens zorgverzekeraar. In een dergelijke situatie ligt het op de weg van de hulpverlener, in dit geval eiseres, ervoor te zorgen dat zij vooraf de voor die aanvraag relevante informatie van de verzekerde krijgt, al dan niet door middel van bijvoorbeeld een door de patiënt getekende vragenlijst. Gesteld noch gebleken is dat eiseres dat heeft gedaan. Dat betekent dat eiseres zich er niet met succes op kan beroepen dat gedaagde niet ‘spontaan’ gemeld heeft dat hij vijf jaar voordien een hoortoestel (geleverd door een ander bedrijf) vergoed heeft gekregen."

 

De vordering van eiseres is derhalve slechts toewijsbaar voor zover het de in rekening gebrachte eigen bijdrage betreft, zoals opgenomen in de proefbon (offerte) van € 707,50. Gedaagde zal tot betaling van dat bedrag worden veroordeeld.
 

Klik hier voor de volledige uitspraak.

 

Mr. Erik Luijendijk

e.luijendijk@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 845