Bevestiging bestaan feitelijke hinderpaal (artikel 13 Zorgverzekeringswet) door Hoge Raad

15-07-2014

Op 11 juli jl. deed de Hoge Raad uitspraak over de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg onder een naturapolis. De Hoge Raad gaat nader in op artikel 13 lid 1 van de Zorgverzekeringswet en hij bevestigt het bestaan van de in dit artikel neergelegde feitelijke hinderpaal.

 

Feiten:

Partijen in de procedure zijn zorgverzekeraar CZ en Momentum. Momentum biedt ambulante tweedelijns geestelijke gezondheidszorg, waaronder verslavingszorg, welke zorg onderdeel vormt van het basispakket van de zorgverzekering als bedoeld in de Zvw. Voor de verlening van zorg heeft Momentum geen overeenkomst gesloten met CZ. Ongeveer 35% van de patiënten van Momentum is verzekerd bij CZ. Het overgrote deel van die groep heeft een verzekering die een dekking in natura biedt. Dit houdt in dat de verzekerde jegens de verzekeraar geen recht heeft op vergoeding van de kosten voor verleende zorg (zoals wel het geval is bij een restitutieverzekering), maar recht heeft op de zorg zelf. Om aan de verplichting tot verstrekking van zorg te voldoen, sluit een (natura)verzekeraar zoals CZ overeenkomsten met zorgaanbieders over de te verlenen zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs. De verzekeringsvoorwaarden van CZ voor 2013 geven bij een verzekering met naturadekking in het geval dat tweedelijns GGZ wordt betrokken bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, recht op een vergoeding van 50% van het marktconforme tarief (dat gedefinieerd is als het gemiddelde bedrag dat CZ voor soortgelijke behandelingen betaalt aan wèl gecontracteerde zorgaanbieders). In 2012 was dat nog 75%. Voor andere niet-gecontracteerde zorg geldt ook in 2013 nog een vergoeding van 75%.

 

Procedure:

In kort geding vordert Momentum dat CZ wordt bevolen aan Momentum of CZ-verzekerden (in geval van naturapolissen) tenminste 75% te vergoeden van alle declaraties van Momentum voor de behandeling van CZ-verzekerden die gebaseerd zijn op de door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgestelde tarieven. Voor zover in cassatie van belang heeft Momentum hieraan ten grondslag gelegd dat CZ door de vergoeding voor tweedelijns geestelijke gezondheidszorg bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders voor 2013 te beperken tot 50%, in strijd met art. 13 Zvw handelt doordat zij voor haar verzekerden een feitelijke hinderpaal opwerpt om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder als Momentum te wenden. Door CZ-verzekerden aldus te dwingen voor een gecontracteerde zorgaanbieder te kiezen, handelt CZ onrechtmatig jegens Momentum.

 

De voorzieningenrechter heeft de vordering van Momentum in zoverre toegewezen dat hij CZ heeft veroordeeld Momentum ter zake van de litigieuze zorg te behandelen conform het vergoedingenniveau dat CZ in 2012 hanteerde. Het hof heeft het vonnis van de voorzieningenrechter bekrachtigd. CZ gaat vervolgens in cassatie en werpt drie cassatiemiddelen op.


Het eerste middel richt zich tegen de uitleg die het hof heeft gegeven aan art. 13 lid 1 Zvw. Het hinderpaalcriterium zou, aldus CZ, geen onderdeel uitmaken van de wettelijke norm in artikel 13 lid 1 Zvw.


Het tweede komt op tegen het oordeel van het hof dat, als de hoogte van de thans door CZ gehanteerde vergoeding in strijd met art. 13 lid 1 Zvw een hinderpaal oplevert, CZ ook onrechtmatig en in strijd met de maatschappelijke zorgvuldigheid handelt jegens Momentum, die als niet-gecontracteerde zorgaanbieder onder meer verzekerden van CZ behandelt. Het hof zou, aldus CZ, een de maatstaf uit het arrest Vleesmeesters/Alog hebben miskend, althans zijn oordeel onvoldoende hebben gemotiveerd.


Het derde middel komt op tegen het oordeel dat het hof, bij gebreke van meer of andere gegevens, in het kader van dit kort geding ervan moet uitgaan dat een vergoeding van 75-80% van het marktconforme tarief als een breed gedragen praktijknorm kan worden beschouwd voor een vergoeding die geen feitelijke hinderpaal oplevert, en dat van een vergoeding van 50% voorshands moet worden aangenomen dat deze voor verzekerden een feitelijke hinderpaal oplevert om zorg af te nemen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

 

Eerste middel:

Na enkele uitvoerige overwegingen, waarin de Hoge Raad stil staat bij de memorie van toelichting van de Zorgverzekeringswet en de parlementaire geschiedenis en daarbij ook het EU-recht betrekt, deelt de Hoge Raad de mening van CZ niet en komt hij in rechtsoverweging 3.5.7 tot de volgende slotsom:

 

"3.5.7
Op grond van het voorgaande moet worden geconcludeerd dat art. 13 lid 1 Zvw aldus moet worden uitgelegd, dat de door de zorgverzekeraar in het geval van een naturapolis te bepalen vergoeding voor de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet zo laag mag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden."

 

De Hoge Raad bevestigt hiermee het bestaan van de feitelijk hinderpaal. In de rechtsoverweging die daarop volgt, staat hij nog stil bij het voornemen van de wetgever om artikel 13 Zorgverzekeringswet af te schaffen:

 

"3.5.8

Deze uitleg van het huidige art. 13 lid 1 Zvw strookt overigens met het standpunt dat de regering daaromtrent inneemt bij de behandeling van het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten. Dit wetsvoorstel strekt ertoe te voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg verlenen of zorg laten aanbieden door zorgaanbieders waarin zij zelf zeggenschap hebben. Tevens wordt voorgesteld het hinderpaal-criterium in het huidige art. 13 lid 1 Zvw te schrappen (Kamerstukken II 2011-2012, 33 362, nr. 3, p. 35-39). Dit wetsvoorstel is momenteel voorwerp van maatschappelijke en politieke discussie, waarvan de uitkomst nog niet vaststaat. Totdat een zodanige wetswijziging haar beslag heeft gekregen, is het hinderpaal-criterium derhalve nog onderdeel van art. 13 lid 1 Zvw.

 

3.5.9

Opmerking verdient dat de Richtlijn patiënten-rechten bij grensoverschrijdende zorg niet tot een ander oordeel noopt. Aan de richtlijn ligt het uitgangspunt ten grondslag dat patiënten recht hebben op vergoeding tot het bedrag dat zou zijn terugbetaald als de behandeling in de eigen lidstaat zou plaatsvinden en dat het aan de desbetreffende lidstaat is om te bepalen welke gezondheidszorg aan verzekerden wordt terugbetaald, en in welke mate, ongeacht waar de gezondheidszorg is verstrekt (zie bijvoorbeeld art. 7 en considerans 33). De richtlijn staat dan ook niet in de weg aan toepassing van het hinderpaal-criterium."


Tweede middel:

Volgens het hof vormt de contractsverhouding tussen CZ en haar verzekerden een schakel waarmee de belangen van Momentum zijn verbonden, zodat het CZ niet onder alle omstandigheden vrijstaat de belangen te verwaarlozen die Momentum kan hebben bij een behoorlijke nakoming van de verzekeringsovereenkomst. Momentum is immers, zoals CZ bekend is, voor haar bedrijfsvoering afhankelijk van de vergoedingen die haar patiënten voor de geboden zorg van hun zorgverzekeraars ontvangen. Aldus raakt het (ook) Momentum in haar gerechtvaardigde belangen als CZ die vergoedingen niet overeenkomstig de wet uitkeert. De Hoge Raad komt tot de conclusie dat het hof de juiste maatstaf in aanmerking heeft genomen en zijn oordeel juist heeft geformuleerd. Het onderdeel faalt.

 

Derde middel

Tot slot komt de Hoge Raad toe aan de behandeling van het derde middel. Ook ten aanzien van dit middel vangt CZ bot:
"Anders dan het onderdeel (onder a) veronderstelt, heeft het hof niet geoordeeld dat reeds de enkele afwijking van een breed gedragen praktijknorm een feitelijke hinderpaal oplevert. In zoverre mist het onderdeel feitelijke grondslag. De door CZ aangevoerde omstandigheden (onder b) dat andere (grote) verzekeraars eveneens hun vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg hebben verlaagd en (onder c) dat verzekerden van CZ niet worden belemmerd in hun keuzevrijheid omdat er een afdoende aanbod van zorgaanbieders is met wie CZ wel heeft gecontracteerd, doen niet eraan af dat verzekerden in het huidige stelsel het recht hebben om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van hun keuze te wenden en dat de vrijheid van verzekeraars om de hoogte van de korting op de vergoeding voor de kosten van deze zorg vast te stellen haar grens vindt in de eis dat dit niet de gang naar die niet-gecontracteerde zorgaanbieders mag belemmeren (het hinderpaal-criterium). Het onderdeel bestrijdt niet dat een vergoeding van 50% als zodanig een belemmering vormt voor verzekerden om niet-gecontracteerde zorg te betrekken, en evenmin dat het hof geen andere gegevens dan de genoemde praktijknorm had, waarop het een wel acceptabele vergoeding had kunnen baseren. Tegen die achtergrond, in het bijzonder in het licht van het partijdebat dat in deze kortgedingprocedure is gevoerd, is het oordeel van het hof niet onbegrijpelijk. Het onderdeel faalt derhalve."

 

Klik hier voor de uitspraak.

 

Deze uitspraak van de Hoge Raad is, zolang artikel 13 van de Zorgverzekeringswet niet wordt afgeschaft, goed nieuws voor de niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Of artikel 13 Zorgverzekeringswet gaat worden afgeschaft, is vooralnog niet bekend. Het wetsvoorstel ligt ter behandeling bij de Eerste Kamer. Over de verdere ontwikkelingen houden wij uiteraard op de hoogte!

 

Mr. August de Hoogh

anl.dehoogh@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 862