Inspectie maakt speerpunt van berisping na links-rechtsverwisseling

05-12-2016

De Inspectie voor de Gezondheidszorg analyseert sinds 2013 direct zelf alle meldingen over links-rechtsverwisselingen bij operaties. Een verwisseling is voor de Inspectie (bijna) altijd reden om een tuchtklacht in te dienen tegen de verantwoordelijke operateur. Uit recente jurisprudentie blijkt dat de tuchtrechter de operateur vrijwel altijd de maatregel van berisping oplegt. Het is daarom van belang om bij de tuchtrechter strafverlichtende omstandigheden aan te kaarten.

 

Links-rechtsverwisselingen komen, ondanks alle veiligheidsmaatregelen, helaas nog steeds voor. De Inspectie houdt specifiek toezicht op dergelijke verwisselingen en handhaaft dit scherp om druk te zetten op de voortgang van de verbetering van het operatief proces. De Inspectie onderzoekt bij een melding van een verwisseling direct zelf of de time-out procedure juist gevolg is. Wanneer dit niet het geval blijkt te zijn, kijkt de Inspectie of een tuchtrechtprocedure mogelijk is tegen de verantwoordelijke operateur. In het geval de Inspectie vervolgens de tuchtklacht indient tegen de operateur, oordeelt de tuchtrechter veelvuldig dat – gelet op de functie van het medisch tuchtrecht alsmede de daarmee beoogde verbetering van de gezondheidszorg – het opleggen van een berisping passend en geboden is. 

 

Recent sprak het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam zich uit over een links-rechtsverwisseling bij de plaatsing van een knieprothese. In deze zaak had de orthopeed bij de patiënt de geplande ingreep verricht aan de rechterknie. Dit had de linkerknie moeten zijn. De Inspectie diende een klacht in bij de tuchtrechter. Volgens de Inspectie is de ‘time-out procedure’ niet goed gevolgd. Daarnaast is de orthopeed volgens de Inspectie tekortgeschoten in zijn zorg jegens de patiënt door na de time-out procedure de operatiekamer (OK) te verlaten voor het nemen van pauze, bij terugkomst de markering op de te opereren knie niet te verifiëren alsmede tijdens de operatie niet het beeldmateriaal te controleren. Het Regionaal Tuchtcollege rekent het de orthopeed zwaar aan dat het operatieteam niet actief betrokken was bij de ‘time-out procedure’. De orthopeed had de dat niet mogen toestaan. Toen de orthopeed na de pauze terugkeerde in de OK, had hij de time-out procedure moeten herhalen. Ook had hij het aanwezige beeldmateriaal van de te opereren knie beter moeten bekijken en had hij de operatielocatie zelf moeten markeren. Dat de orthopeed de volle verantwoordelijkheid van de verwisseling op zich heeft genomen en zich ingespannen heeft om maatregelen te nemen om de risico’s op verwisselingen in de toekomst te minimaliseren,  mocht voor de op te leggen maatregel bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam niet baten. Het college legt de orthopeed een berispring op.

 

Deze uitspraak laat wederom zien dat het van belang is om tijdens een tuchtprocedure aan te tonen dat de time-out procedure volledig en correct is doorlopen. Een links-rechtsverwisseling is voor de Inspectie immers reden om een tuchtklacht in te dienen, wat regelmatig leidt tot het opleggen van een berisping aan de verantwoordelijke operateur.

 

Mr. Oswald Nunes

ol.nunes@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 871