Materiële controle

02-03-2012

Op 1 maart jl. publiceerde de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) het rapport ‘rechtmatigheid uitvoering zorgverzekeringswet’. De NZa concludeert daarin dat zorgverzekeraars beter ‘materiële controles’ moeten uitvoeren en heeft een aantal onder hen daartoe ook concreet opdracht gegeven.

 

Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder (dus ook een instelling) krachtens de zorgverzekeringswet gedeclareerde prestatie is geleverd en of die prestatie gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde het meest was aangewezen. Naar het oordeel van de NZa moeten dergelijke onderzoeken niet alleen tijdiger plaats vinden, maar moeten de controles ook groter van omvang zijn en zodanig dat zorgaanbieders aan elkaar kunnen worden gespiegeld om ‘opvallendheden’ te ontdekken.

 

Krachtens de Regeling Zorgverzekering is de zorgaanbieder verplicht om aan een materiële controle medewerking te verlenen. Van belang is echter wel dat die materiële controle aan strikte voorwaarden dient te voldoen. Zo moet de zorgverzekeraar het doel van de controle vast stellen en mag in eerste instantie alleen een algemene risicoanalyse worden uitgevoerd op basis van de infomatie waarover de zorgverzekeraar zelf beschikt. Verdergaande controlestappen (ook wel detailcontrole genoemd) mogen (mag) alleen worden uitgevoerd als dat noodzakelijk is voor het controledoel en een ander (lichter) middel om dat doel te bereiken niet voorhanden is. Voorts mag een detailcontrole ook niet verder gaan dan noodzakelijk. Het zal bovendien goed dienen te zijn gemotiveerd. Inzage in persoonsgegevens en de patiëntendossiers is in dit kader proportioneel mogelijk, doch eveneens aan strikte voorwaarden gebonden. De praktische uitwerking hiervan is geregeld in het door Zorgverzekeraars Nederland opgestelde Protocol materiële controle en de Gedragscode verwerking persoonsgegevens.

 

Als u als zorgaanbieder met een materiële controle wordt geconfronteerd is het goed om u hiervan bewust te zijn. Het verschaffen van ongeclausuleerde informatie, zeker als dat de gegevens van patiënten betreft, behoeft lang niet altijd noodzakelijk te zijn voor het doel van de materiële controle. Bovendien dient te worden gewaakt voor mogelijke schending van het beroepsgeheim en strijdigheid met de Wet bescherming persoonsgegevens.

 

Mr. Mascha Bots

mef.bots@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 816