Polisvoorwaarden van Menzis in strijd met Zorgverzekeringswet

08-02-2012

Het CBB heeft recent geoordeeld dat de door Menzis in 2010 gehanteerde polisvoorwaarden waarin voorwaarden werden verbonden aan de terhandstelling en/of toediening van een aantal geneesmiddelen strijdig zijn met de Zorgverzekeringswet (Zvw). De Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) had naar aanleiding van een verzoek van belanghebbenden om op basis van artikel 83 lid 3 Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) handhavend tegen Menzis op te treden, nog geconcludeerd dat van strijd met de Zvw geen sprake was.

 

In de polisvoorwaarden stelde Menzis o.a. de volgende voorwaarden:
- Voor de terhandstelling en/of toediening van geneesmiddelen genoemd in Tabel 2 die parentaal worden toegediend, is voorafgaande toestemming van Menzis vereist, indien terhandstelling en/of toediening geschiedt met het oog op terhandstelling en/of toediening anders dan in een ziekenhuis. Onder “ziekenhuis” wordt verstaan een krachtens artikel 5 van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) als algemeen ziekenhuis, categoraal ziekenhuis of academisch ziekenhuis toegelaten instelling voor medisch specialistische zorg. Bij terhandstelling en/of toediening anders dan in een ziekenhuis wordt in elk geval verstaan terhandstelling en/of toediening bij de verzekerde thuis, bij de huisarts, in een ZBC en terhandstelling en/of toediening in een ZBC, infusiekliniek of ziekenhuis via een voor toediening van geneesmiddelen opgerichte organsatie.
- De geneesmiddelen die zijn opgenomen in Tabel 3 vallen onder de Beleidsregel dure geneesmiddelen in ziekenhuizen (…). Menzis beschouwt de behandeling met deze geneeesmiddelen als zodanig specialistisch dat terhandstelling en/of toediening altijd plaats dient te vinden in of door een ziekenhuis onder directe verantwoordelijkheid van een medisch-specialist
.

 

Door het stellen van deze voorwaarden werd terhandstelling en/of toediening van de genoemde medicatie voorbehouden voor medisch specialisten in ziekenhuizen en ziekenhuisapotheken, als onderdeel van de geneeskundige zorg. Hiermee werd de mogelijkheid om deze medicijnen op voorschrift van een arts te betrekken bij een apotheek als onderdeel van farmaceutische zorg feitelijk uitgesloten.

 

Het CBB overweegt dat de functionele benadering van de Zvw en de bevoegdheden van de zorgverzekeraar op het gebied van doelmatigheidskeuzes, niet zover strekken dat het de zorgverzekeraar vrij staat om de aanspraak op geneesmiddelen die zowel onder farmaceutische zorg als onder geneeskundige zorg vallen, te beperken tot geneeskundige zorg dan wel de beschikbaarheid van die geneesmiddelen op voorhand te verbinden aan algemene doelmatigheidsoverwegingen. Deze vergaande doelmatige invulling van het zorgverzekeringsaanbod dient, met het oog op de belangen van de verzekerden, gefaciliteerd te worden door de formele of materiële wetgever, aldus het CBB.

 

De uitkomst van de procedure is dat de Nza met inachtneming van het oordeel van het CBB opnieuw dient te beoordelen of handhaving richting Menzis op basis van artikel 83 lid 3 Wmg is aangewezen.

 

Voor de uitspraak, klik hier.

 

Mr. Niels van den Burg

n.vandenburg@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 868