Transparant zijn loont

11-08-2017

Een recente tuchtzaak bevestigt het belang van transparantie in de zorg.

Een patiënt meldt zich op de SEH van een ziekenhuis met klachten van pijn op de borst.
Er wordt op 20 oktober 2014 op aanvraag van de cardioloog een röntgenfoto gemaakt.
De radioloog beoordeelt de foto en bericht dat “follow-up strikt geïndiceerd is ter afsluiting van onderliggende pathologie” en geeft dit ook telefonisch aan de cardioloog door.
Follow-up blijft echter achterwege totdat de cardioloog 10 maanden later, op 19 augustus 2015, bij het verplaatsen van een kast per toeval de uitslag vindt.

 

De cardioloog noteert in het patiëntendossier met als datum 27 oktober 2014 de uitslag van de foto van 20 oktober 2014.

De cardioloog belt de patiënt en vraagt vervolgonderzoek aan. Er worden bij de patiënt hersenmetastaten geconstateerd.
Het tuchtcollege rekent de cardioloog de gang van zaken in meerdere opzichten zwaar aan.

De cardioloog heeft allereerst ten onrechte nagelaten zijn vakgroep en collega’s over het delay van 10 maanden te informeren.
Verder had na ontdekking van het delay een VIM-melding gedaan moeten worden, niet alleen omdat sprake was van een incident, maar ook omdat het niet de eerste keer was dat een dergelijk incident plaatsvond en omdat het in het ziekenhuis gehanteerde systeem van doorgeven van uitslagen dit soort fouten in de hand kon werken.
Tenslotte acht het tuchtcollege het onjuist dat de cardioloog in het patiëntendossier een fictieve datum van het radiologieverslag had genoteerd en geen melding had gemaakt van het delay.

Volgens het tuchtcollege past bij deze gegronde klachten een forse maatregel.

Het college houdt er echter rekening mee dat de cardioloog door het incident zijn baan heeft verloren, in afwachting van de behandeling van de klacht geen nieuwe – vaste – baan heeft kunnen vinden en dat hij langer dan wenselijk in onzekerheid heeft gezeten over zijn toekomst.

De cardioloog krijgt de maatregel van berisping opgelegd.

De les die uit deze zaak kan worden geleerd is, dat wanneer een incident wordt ontdekt niet alleen (extern) naar de patiënt toe volledige transparantie wordt betracht maar ook (intern) naar de vakgroep, collega’s en onderzoekers van een incident.

 

Mr. Oswald Nunes

ol.nunes@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 871