Vergoeding kosten zorgverlener door verzekeraar, terwijl verzekerde declaratie betwist

21-07-2014

Bij arrest van 13 mei 2014 (publicatiedatum 14 juli 2014; ECLI:NL:GHAMS:2014:1775) oordeelde het Gerechtshof Amsterdam over de vergoeding van kosten door een zorgverzekeraar aan de zorgverlener, in dit geval een tandarts. Omdat het verzekerde bedrag onder de (aanvullende) tandartsverzekering niet toereikend was, resulteerde dit in een vordering van de verzekeraar op de verzekerde/patiƫnt. Volgens de verzekerde had de verzekeraar echter niet tot vergoeding mogen overgaan, omdat geen sprake zou zijn van een medische noodzaak in de zin van de polisvoorwaarden. Voorts zou het volgens de verzekerde aan een geneeskundig behandelplan en begroting hebben ontbroken. Ook zou de behandeling niet goed zijn uitgevoerd.

 

Het hof is van oordeel dat de kosten mochten worden vergoed. Volgens de toepasselijke tariefbeschikking van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden was sprake van een medische noodzaak. De cosmetische keuze voor het type materiaal doet niet ter zake.

 

Voorts is het volgens het hof een feit van algemene bekendheid dat in Nederland aan veel (tandheelkundige) verrichtingen geen specifieke schriftelijke behandelingsovereenkomst ten grondslag ligt. Daarbij past dat een zorgverzekeraar ook niet een schriftelijk behandelplan en/of een begroting als voorwaarde voor betaling stelt.

 

Verder komt het hof tot hetzelfde oordeel als de kantonrechter wat betreft de betwisting van de declaratie van de tandarts. Als die betwisting terecht is omdat de zorgverlener tekort is geschoten in de uitvoering van de behandeling, kan door de verzekeraar geen betaling van verzekerde worden verlangd. De verzekeraar zal dan de zorgverlener dienen aan te spreken en - bijvoorbeeld - betaalde vergoedingen dienen terug te vorderen. Het is dan echter wel aan de verzekerde om duidelijk te maken waarom de declaratie niet terecht is. Een dergelijke onderbouwing ontbrak echter in deze zaak.

 

Klik hier voor de uitspraak.