VGZ verplicht om door te onderhandelen met ZBC

27-06-2012

De voorzieningenrechter van de Rechtbank Arnhem heeft op 18 juni jl. in kort geding geoordeeld dat VGZ gehouden is om met een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) verder te onderhandelen over een overeenkomst voor het jaar 2012. Gelet op de pericontractuele verhouding die sinds 2000 tussen partijen bestaat, staat het VGZ naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet vrij om eenzijdig een zorgkostenplafond op te leggen inhoudende dat de aan VGZ te declareren omzet van het ZBC met slechts 2,5% ten opzichte van 2011 mag groeien. De door de kliniek gewenste groei van 50% ten opzichte van 2011 acht de voorzieningenrechter in strijd met de gerechtvaardigde belangen van VGZ.

 

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders dienden in beginsel voor 1 april jl. contracten te sluiten voor de vergoeding van de door de zorgaanbieders te leveren zorg. Veel ZBC's hebben voor het jaar 2012 echter nog steeds geen contracten gesloten met zorgverzekeraars. Belangrijkste oorzaak is het feit dat zorgverzekeraars in de nieuw te sluiten overeenkomsten met zorgaanbieders een zorgkostenplafond opnemen dat gebaseerd is op een maximale groei van in de regel 2,5% ten opzichte van de omzet van 2010 of 2011. Voor veel ZBC’s pakt een dergelijk zorgkostenplafond zeer onredelijk uit.


Het zorgkostenplafond vormt het maximum van de kosten die de zorgverzekeraar in enig jaar aan de zorgaanbieder vergoedt voor in dat jaar geopende zorgproducten. Bij sterk groeiende ZBC’s wordt het door de zorgverzekeraar voorgestelde zorgkostenplafond ruim voor het eind van het jaar bereikt. Om te voorkomen dat vervolgens wachtlijsten ontstaan, verplichten zorgverzekeraars de zorgaanbieders om diens verzekerden toch te behandelen, zonder dat de zorgaanbieder aanspraak kan maken op vergoeding van de boven het zorgkostenplafond uitkomende bedrag. Dat is voor veel ZBC’s financieel niet haalbaar.


De vraag die in deze procedure centraal stond is het of VGZ in de gegeven omstandigheden vrij stond aan de voortzetting van de contractuele relatie met het ZBC ná 31 december 2011 zodanig gewijzigde voorwaarden te verbinden die voor het ZBC substantiële en zeer ingrijpende gevolgen kunnen hebben, zoals het aan de gecontracteerde zorg verbinden van een maximumvergoeding (zorgkostenplafond).


De voorzieningenrechter oordeelt dat het VGZ, gelet op de langdurige contractuele relatie tussen partijen (sinds 2000) en het feit dat nooit eerder een zorgkostenplafond is gehanteerd, niet volstrekt vrij staat naar goeddunken de (contractuele) relatie met het ZBC ná 31 december 2011 niet voor te zetten, dan wel enkel voort te zetten onder substantieel gewijzigde voorwaarden die voor het ZBC zeer ingrijpend zijn, zoals het vaststellen van een maximum aan de vergoeding die het ZBC toekomt voor haar dienstverlening aan VGZ-verzekerden. Aangenomen moet worden dat partijen ten gevolge van de door hen gedurende twaalf jaar lang met elkaar gesloten opeenvolgende contracten voor bepaalde tijd, meestal voor één jaar en een enkele keer voor twee jaar, tot elkaar zijn komen te staan in een (rechts)verhouding die wordt beheerst door maatstaven van pericontractuele redelijkheid en billijkheid. Deze redelijkheid en billijkheid brengen een begrenzing aan de contractsvrijheid van beide partijen. Hieruit vloeit onder meer voort dat VGZ zich bij haar beslissing de relatie al dan niet voort te zetten, dan wel enkel onder sterk gewijzigde en voor het ZBC ingrijpende voorwaarden voort te zetten, niet alleen mag laten leiden door haar eigen gerechtvaardigde belangen, die van haar verzekerden en die van de mede door haar behartigde belangen van de gezondheidszorg in het algemeen, maar zich mede zal moeten laten leiden door de gerechtvaardigde belangen van haar jarenlange contractspartner.
 

De voorzieningenrechter komt tot de slotconclusie dat het op grond van de eisen van redelijkheid en billijkheid toegestaan is dat VGZ een zorgkostenplafond gaat hanteren voor de nieuwe overeenkomst voor 2012, maar niet op de wijze zoals VGZ dat wil door de hoogte van het zorgkostenplafond te stellen op een groei van 2,5% ten opzichte van 2011, welke beperkte groei geen recht doet aan de gerechtvaardigde belangen van het ZBC. De door het ZBC gewenste groeiruimte van 50% ten opzichte van 2011 acht de voorzieningenrechter, gezien het belang van VGZ om de zorgkosten te bepreken, tegenstrijdig met de gerechtvaardigde belangen van VGZ. Daarom moeten partijen wat betreft de hoogte van het zorgkostenplafond voor het jaar 2012 op zoek gaan naar een middenweg die recht doet aan de gerechtvaardigde belangen van beide partijen en ook die van de verzekerden van VGZ en van de zorgverlening in zijn algemeenheid. Partijen moeten met dit uitgangspunt dooronderhandelen over een nieuw contract voor 2012.
 

Voor het geval partijen niet binnen drie maanden na betekening van het vonnis een overeenkomst voor 2012 hebben gesloten ten aanzien van de door het ZBC geboden zorgvorm, stelt de voorzieningenrechter een overgangsregeling vast die geldt voor het hele jaar 2012 en die inhoudt dat VGZ alle door het ZBC uitgevoerde en nog uit te voeren behandelingen van VGZ-verzekerden aan het ZBC buitencontractueel vergoedt op de wijze en tegen de voorwaarden en tarieven conform de overeenkomst tussen partijen voor het jaar 2011.
Deze uitspraak maakt eens te meer duidelijk dat zorgverzekeraars bij het bepalen van nieuw beleid rekening dienen te houden met de gerechtvaardigde belangen van de zorgaanbieders waarmee zij al geruime tijd contracteren.
 

Klik hier voor de uitspraak.

 

Mr. Niels van den Burg

n.vandenburg@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 868