Zorgverzekeraar mag niet op de stoel van de revalidatiearts gaan zitten

11-01-2017

Mag een zorgverzekeraar ‘op de stoel van de revalidatiearts zitten’? Die vraag was inzet van de kort geding procedure die door revalidatie-instelling OCA en een drietal patiënten aanhangig was gemaakt jegens zorgverzekeraars CZ en Zorg en Zekerheid (Z&Z). De zorgverzekeraars weigerden de verzekerden te laten behandelen bij OCA.

 

OCA exploiteert een instelling voor medisch specialistische revalidatiezorg en verleent vanuit 26 vestigingen in Nederland onder meer zorg aan verzekerden van CZ en Z&Z. Deze beide zorgverzekeraars, met welke OCA geen contract heeft, hebben per 1 januari 2016 een machtigingsvereiste geïntroduceerd. Dat vereiste houdt in dat een verzekerde voorafgaand aan medisch specialistische revalidatie toestemming van de zorgverzekeraar moet vragen. Volgens CZ en Z&Z was dit geboden teneinde te kunnen nagaan of aan het principe van ‘stepped care’ is voldaan. Dit beginsel houdt in dat verzekerden de meest doelmatige behandeling wordt aangeboden, en dat patiënten, alvorens zij in aanmerking komen voor medisch specialistische revalidatie, eerst moeten zijn behandeld in de eerste lijn.

 

Naar oordeel van OCA was dit niet terecht. Allereerst, zo stelde OCA, impliceert het machtigingsvereiste dat de zorgverzekeraar zich feitelijk ten onrechte –en naar gebleken ook ongemotiveerd- bemoeit met het oordeel van de deskundig arts. Nu een machtiging alleen bij ongecontracteerde zorgaanbieders wordt vereist, is (zo stelde OCA) daarenboven sprake van misbruik van bevoegdheid bij de zorgverzekeraars en het onnodig bemoeilijken van de toegang tot zorg.

 

In de uitspraak van 4 januari 2017 oordeelt de Voorzieningenrechter dat het uitvoeren door de zorgverzekeraar van een ‘toets vooraf’ in de vorm van een machtiging op zichzelf is toegestaan. De zorgverzekeraar dient er echter vanuit te gaan dat de revalidatiearts alvorens te komen tot de indicatie medisch specialistische revalidatiezorg, het benodigde onderzoek in het kader van stepped care heeft gedaan. Dit is immers vastgelegd in protocollen van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (NVR). De Voorzieningenrechter volgt in die zin het standpunt van OCA.

Hoewel zorgverzekeraars, zo overweegt de Voorzieningenrechter, niet gehouden zijn om “blind te varen” op het oordeel van de behandelend medisch specialist, laat dit onverlet dat het in beginsel slechts de behandelend arts is die de beslissing neemt of de patiënt al dan niet is aangewezen op medisch specialistische zorg. Indien een revalidatiearts op basis van zijn specialistische deskundigheid heeft getoetst of er een indicatie is voor medisch specialistische revalidatiezorg en tot de conclusie komt dat de patiënt daarop is aangewezen, dan dient de zorgverzekeraar dit oordeel als uitgangspunt te nemen. Het staat een zorgverzekeraar dus niet vrij om de indicatie van de behandelend arts niet te volgen, zonder te motiveren waarom en op basis waarvan. Met andere woorden: de zorgverzekeraar dient de professionele autonomie van de revalidatiearts in stand te laten, mag niet op de stoel van de behandelend arts gaan zitten en mag niet zonder motivatie afwijken van diens oordeel. Mogelijke fouten van OCA kunnen altijd achteraf –via materiële controle– achterhaald worden.

Overigens overweegt de Voorzieningenrechter dat niet is vast te stellen dat de zorgverzekeraars stelselmatig weigeren al hun verzekerden te laten behandelen bij de revalidatieorganisatie.

 

De Voorzieningenrechter laat zich verder kritisch uit over de mate waarin CZ en Z&Z in het kader van de beoordeling van machtigingsaanvragen informatie opvragen. Ook hier geldt namelijk dat de zorgverzekeraar bij het verzoek om gegevensverstrekking de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit in acht moet nemen. De Voorzieningenrechter gebiedt de zorgverzekeraars om de machtigingsaanvragen van de drie patiënten die samen met OCA het kort geding aanspanden opnieuw te beoordelen.

 

Deze kwestie heeft ook aandacht getrokken van de politiek. SP-Kamerlid Leijten heeft Kamervragen  gesteld over dit onderwerp. Zij zegt in het AD “Het is zorgelijk dat de verzekeraar zo in de behandelkamer treedt en zoveel gegevens nodig heeft”. Minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 10 januari 2017 te kennen gegeven de Kamervragen zo spoedig mogelijk te zullen beantwoorden. Dus: wordt vervolgd..

 

Klik hier voor het vonnis.

 

Mr. Mascha Bots

mef.bots@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 816