De Medical Safety Officer in de gevarenzone?
Een patiëntje van 7 jaar oud wordt in het ziekenhuis opgenomen en door verschillende artsen gezien vanwege (onverklaarde) hoofdpijnaanvallen. Uiteindelijk blijkt sprake te zijn van een hersenvliesontsteking. De prognose is infaust. Het patiëntje komt te overlijden.
De calamiteitencommissie start een onderzoek, waarvan een internist als recent aangestelde Medical Safety Officer (MSO) deel uit maakt. De conclusie van het onderzoek is dat de medische zorg volgens de standaard is verleend, waarbij enkele verbeterpunten worden benoemd. In een nagesprek wordt een toelichting op het onderzoek gegeven. Hierna stelt de MSO een notitie op als reactie op de input van de familie tijdens het nagesprek. De conclusie van die notitie is dat met de kennis die op het moment zelf voor handen was, de juiste afwegingen zijn gemaakt en het beleid lege artis was. De ouders dienen een klacht in en stellen dat de MSO onzorgvuldig en ondeskundig heeft gehandeld.
Het tuchtcollege (RTG) overweegt dat van een MSO kan – ook al is het een arts – niet worden verlangd dat hij van elk medisch specialistisch handelen voldoende kennis in huis heeft om de kwaliteit van zorg te kunnen beoordelen zonder daarbij gebruik te moeten maken van de kennis en kunde van anderen. De commissie (en ook de MSO als onderdeel daarvan) zal bij het ontbreken van voldoende eigen specialistisch kennis te rade moeten gaan bij anderen, die deze kennis wèl hebben. De commissie mag
– mits afdoende gemotiveerd en inzichtelijk – normaal gesproken uitgaan van de juistheid van externe input, tenzij deze evident onjuist is. Bij een calamiteitenonderzoek staat niet de individuele verwijtbaarheid centraal, maar dient het een ander doel, namelijk incidenten (veilig) melden zodat deze onderzocht kunnen worden en eventuele verbetermaatregelen kunnen worden getroffen. In zoverre dient bij de beoordeling van het handelen van de MSO als lid van de calamiteitencommissie de nodige terughoudendheid te worden betracht, aldus het RTG. Gelet op zijn recente aanstelling was de MSO maar beperkt bij het initiële onderzoek betrokken en treft hem in dat opzicht geen persoonlijk verwijt. De notitie die de MSO na het nagesprek heeft geschreven was juist gezien zijn functie, die zich richt op de kwaliteit van zorg. De notitie voldoet aan de eisen van vakkundigheid en zorgvuldigheid. De klacht wordt als ongegrond afgewezen.
Uit deze uitspraak volgt, dat een niet behandelend arts ook tuchtrechtelijk kan worden aangesproken, bijvoorbeeld in zijn hoedanigheid van lid van een calamiteitencommissie en hier in het bijzonder als Medical Safety Officer. Bij de beoordeling van een dergelijke klacht moet wel moet terughoudendheid worden betracht omdat de betrokken arts lid is van een commissie. Ook moet worden gelet op het doel van een calamiteitenonderzoek. Als een arts als lid van een calamiteitencommissie een toelichtende notitie op een rapport schrijft, kan deze daarop ook tuchtrechtelijk worden aangesproken. Voor artsen die lid zijn van een calamiteitencommissie is het de devies dan ook hierop bedacht te zijn: zie het onzichtbare achter wat je ziet.
