27.06.2019
Hoge Raad: generieke korting niet-gecontracteerde zorg toegestaan
Zorgverzekeraars mogen de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg verminderen met een generieke korting (‘vlaktaks’). Deze korting behoeft bovendien niet te worden beperkt tot de (gemiddelde) extra (administratie)kosten die met de afwikkeling van niet-gecontracteerde zorg is gemoeid. Verder mag bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding worden uitgegaan van de gemiddelde zorggebruiker, in plaats van de minst draagkrachtige zorggebruiker.
Deze nadere uitgangspunten voor de omvang van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg heeft de Hoge Raad geformuleerd in zijn arrest van 7 juni 2019, in de zaak van GGZ-instelling Conductore tegen zorgverzekeraar Achmea c.s. (ECLI:NL:HR:2019:853).
Achtergrond
Op grond van artikel 13 lid 1 van de Zorgverzekeringswet mag een verzekerde met een naturaverzekering zich ook voor zorg wenden tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In zo’n geval heeft hij ‘recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten’. In de memorie van toelichting bij de Zorgverzekeringswet is bepaald dat zorgverzekeraars een korting mogen hanteren indien verzekerden ervoor kiezen om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, maar dat die korting niet zodanig hoog mag zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorgverzekering bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
Bij arrest van 11 juli 2014 heeft de Hoge Raad in de zaak CZ/Momentum (ECLI:NL:HR:2014:1646) geoordeeld dat artikel 13 lid 1 Zvw aldus moet worden uitgelegd, dat de door de zorgverzekeraar in het geval van een naturapolis te bepalen vergoeding voor de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet zo laag mag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden. Het Hof ’s-Hertogenbosch (9 juli 2013, ECLI:NL:GHSHE:2013:2971) had in deze zaak onder meer overwogen dat een vergoeding, generiek, van 75-80% in 2012 gold als een breed gedragen praktijknorm hoe laag een vergoeding mag zijn, wil deze geen hinderpaal zijn. Dit oordeel is in cassatie niet aangetast.
Zaak
GGZ-instelling Conductore heeft in 2013 en 2014 verzekerde zorg verleend aan ongeveer 200 verzekerden van Achmea c.s. Deze verzekerden hadden een verzekering die dekking in natura biedt. Achmea c.s. hebben de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg voor een verzekerde met een polis met naturadekking voor 2013 en 2014 aanvankelijk vastgesteld op 60% van het marktconforme tarief.
Nadat de Hoge Raad arrest had gewezen in de hiervoor aangehaalde zaak CZ/Momentum hebben Achmea c.s. hun verzekeringsvoorwaarden aangepast. Achmea c.s. hebben met terugwerkende kracht tot 1 januari 2013 aan Conductore 75% van het marktconforme tarief betaald voor verleende zorg aan verzekerden met een polis met naturadekking.
Conductore vorderde in dit geding dat Achmea c.s. alsnog zou worden veroordeeld tot vergoeding van 100% van het desbetreffende door de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) gehanteerde tarief (hierna: NZa-tarief), dan wel een in goede justitie te bepalen tarief (hoger dan 75%). Zowel rechtbank als gerechtshof hebben de vorderingen van Conductore afgewezen.
Cassatieklachten
In cassatie bij de Hoge Raad voert Conductore de volgende (inhoudelijke) cassatieklachten aan:
- het is een zorgverzekeraar volgens Conductore uitsluitend toegestaan om de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te verminderen met een bedrag dat gelijk is aan de (gemiddelde) extra (administratie)kosten die zijn gemoeid met de afwikkeling van de niet-gecontracteerde zorg in kwestie;
- het hinderpaalcriterium verzet zich volgens Conductore tegen een generieke korting, zoals de door Achmea c.s. gehanteerde ‘vlaktaks’ van 25%. Volgens Conductore bestaat slechts ruimte voor een kortingspercentage dat is gerelateerd aan de (gemiddelde) zorggebruiker, de (gemiddelde) zorgduur en de (gemiddelde) zorgkosten van de in het concrete geval geleverde zorg;
- bij de berekening van het vergoedingspercentage voor niet-gecontracteerde zorg moet worden uitgegaan van de gemiddelde (‘modale’) patiënt. Naar de mening van Conductore moet in dit verband de (gemiddelde) minst draagkrachtige verzekerde als referentiesubject worden aanvaard.
Oordeel Hoge Raad
De Hoge Raad wijst de klachten van Conductore af en overweegt in de kern als volgt:
Vergoeding niet-gecontracteerde zorg geen relatie met (extra) administratiekosten
Volgens de Hoge Raad bieden de tekst van art. 13 lid 1 Zvw en de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw geen steun voor de opvatting dat een zorgverzekeraar de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg slechts mag verminderen met de (gemiddelde) extra (administratie)kosten die zijn gemoeid met de afwikkeling van de niet-gecontracteerde zorg in kwestie. Deze opvatting zou volgens de Hoge Raad ook afbreuk doen aan het door de wetgever gewenste stelsel van naturapolissen met een onderscheid tussen wel en niet-gecontracteerde zorg, en aan de daarmee verband houdende regierol van de zorgverzekeraars bij de inkoop van zorg teneinde de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Aanvaarding van die opvatting zou immers meebrengen dat ook bij gebruik van niet-gecontracteerde zorg in feite recht bestaat op een nagenoeg volledige vergoeding.
Generieke korting (vlaktaks) voor niet-gecontracteerde zorg in beginsel toegestaan
De tekst van art. 13 lid 1 Zvw en de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw bieden evenmin steun voor de opvatting dat het hinderpaalcriterium zich in algemene zin verzet tegen een generieke korting, zoals de door Achmea c.s. gehanteerde ‘vlaktaks’ van 25%. Of en in hoeverre het hinderpaalcriterium zich in bepaalde gevallen verzet tegen een generieke korting kan slechts worden bepaald aan de hand van concrete feiten en omstandigheden, waaronder eventuele beleidsregels van de NZa.
Gemiddelde (modale) verzekerde als uitgangspunt voor vergoeding niet-gecontracteerde zorg
Het stelsel van de Zvw berust op het uitgangspunt dat het niet-volledig vergoeden van niet-gecontracteerde zorg dient als prikkel voor iedere zorggebruiker om hetzij te kiezen voor een restitutiepolis, hetzij (indien gekozen is voor een naturapolis) gebruik te maken van wel gecontracteerde zorg. Indien de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg zou worden bepaald door de gemiddelde minst draagkrachtige zorggebruiker als referentiesubject te aanvaarden, zou voor zorggebruikers die niet behoren tot de categorie van de minst draagkrachtige zorggebruikers, deze prikkel voor een belangrijk deel wegvallen. Daarmee zou het stelsel van de Zvw op onaanvaardbare wijze worden ondergraven. Het hof heeft dan ook terecht geoordeeld dat bij een generieke korting als de onderhavige in het kader van art. 13 lid 1 Zvw moet worden uitgegaan van de gemiddelde (‘modale’) zorggebruiker.
