HomeMag een zorgverlener het medisch dossier aanpassen?

Mag een zorgverlener het medisch dossier aanpassen?

image description

De ouders van een kort na de geboorte overleden baby dienen een klacht in tegen vijf betrokken zorgverleners (twee gynaecologen, een anios gynaecologie, een verloskundige en een verpleegkundige). Voor deze blog is interessant wat het Regionaal Tuchtcollege (RTG) zegt over het belang van dossiervoering en het al dan niet mogen aanpassen daarvan.

In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (art. 7:454 BW) is vastgelegd dat de zorgverlener verplicht is om een medisch dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Uitgangspunt hierbij is dat aantekeningen in het medisch dossier worden gemaakt ten tijde van het betreffende consult, onderzoek of behandeling of kort daarna zodra mogelijk. Als een patiënt wordt overgedragen en de betrokkenheid van de zorgverlener bij de behandeling daardoor eindigt maar de dienst nog niet, is het volgens het RTG niet ongebruikelijk of ongeoorloofd om nog tijdens de dienst het medisch dossier te completeren. Dit geldt zeker als alle focus ten tijde van de behandeling op de toestand van de patiënt was gericht.

Wil een zorgverlener op een (nog) later moment het dossier nog aanvullen of wijzigen dan is dat in beginsel toegestaan, mits dit als zodanig herkenbaar is en het dossier als geheel integer (in de zin van volledig en formeel juist) is en blijft. Dit betekent voor de praktijk dat bij een latere aanvulling of wijziging duidelijk in het dossier wordt aangetekend wanneer, door wie en wat er is gewijzigd of aangevuld. Er mag volgens de tuchtrechter geen twijfel over bestaan op welke datum en/of tijdstip dit heeft plaatsgevonden. Later aangebrachte aanvullingen in dossiers dienen altijd onmiddellijk als zodanig kenbaar te zijn. Bedenk hierbij dat een EPD (elektronisch patiëntendossier) automatisch loggegevens registreert. Dit betekent dat naderhand met een simpele druk op de knop kan worden nagegaan wie op welk moment het medisch dossier heeft geopend en wanneer en welke aantekeningen aan het dossier zijn toegevoegd of verwijderd.

Transparantie is al met al een absoluut vereiste om latere vragen over de authenticiteit van het dossier te voorkomen. Een medisch dossier is tegenwoordig niet meer alleen een medisch document maar ook een juridisch instrument. De dossierplicht van de zorgverlener heeft niet alleen ten doel om de continuïteit van zorg te waarborgen, maar ook om verantwoording achteraf door de zorgverlener van diens handelen mogelijk te maken. Het papier is geduldig, maar de patiëntenzorg blijkt soms weerbarstig.

Nieuwsbrief

Altijd up to date?

Blijf op de hoogte van de laatste ontwikkelingen. Schrijf je in!
  • Wanneer je op aanmelden drukt ga je akkoord met ons Privacy Statement.