Schrijven is blijven; over het belang van statusvoering
Hoe beoordeelt de tuchtrechter gebrekkige verslaglegging van een huisarts?
Een patiënt bezoekt de huisarts omdat hij zich niet goed voelt. De huisarts bekijkt de patiënt. Er volgt een verwijzing naar het ziekenhuis voor beeldvormend onderzoek. De patiënt zegt het onderzoek af. De patiënt wordt vervolgens door een collega-huisarts gezien die in overleg met de internist dezelfde dag voor een verwijzing naar het ziekenhuis zorgt. De patiënt wordt opgenomen in verband met ischemische cardiomyopathie bij ernstig coronair lijden. De patiënt komt niet in aanmerking voor hartchirurgie; wel voor een dotter-behandeling. De patiënt komt evenwel een kleine maand later te overlijden.
De zoon van de patiënt dient een klacht in tegen de huisarts. De klacht houdt in dat de huisarts de juiste diagnose heeft gemist.
Het tuchtcollege overweegt dat een arts verplicht is om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt (art. 7:454 BW). Daarin dient hij aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, één en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Uit het dossier blijkt niet dat de huisarts naar de longen en het hart van de patiënt heeft geluisterd. De bevindingen van het lichamelijk onderzoek zijn ook niet in het dossier opgenomen. De huisarts heeft weliswaar in de procedure verklaard dat sprake was van een sinusritme van ongeveer 70-80 per minuut, geen souffle, maar deze bevindingen zijn niet in het dossier opgenomen. De verklaring is gebaseerd op het geheugen van de huisarts. Evenmin blijkt uit het medisch dossier wat de differentiaal diagnostische overwegingen waren. Verder staat vast dat de huisarts niet de bloeddruk heeft gemeten en er wordt ook geen melding gemaakt van het meten van de saturatie bij een patiënt die anamnestisch benauwdheidsklachten aangeeft.
Door het ontbreken van een deugdelijke verslaglegging wordt het voor het tuchtcollege bemoeilijkt om het onderzoek door de huisarts te beoordelen. Het is echter niet evident dat voorafgaand aan het consult bij de huisarts sprake is geweest van een hartinfarct. Gelet op het beloop kan de huisarts niet worden aangerekend dat hij bij het consult het hartfalen heeft gemist. Wel had de huisarts, gezien de zorgwekkende toestand van de patiënt en het feit dat de patiënt zelden of nooit de huisarts bezocht, de patiënt had moeten ‘opvolgen’ in die zin dat hij zich had moeten vergewissen van de uitslag van de onderzoeken en de toestand van de patiënt.
Het ontbreken van een deugdelijke verslaglegging en het nalaten de patiënt op te volgen is tuchtrechtelijk verwijtbaar. De klacht is gegrond en de huisarts krijgt de maatregel van een berisping opgelegd.
De les die uit deze uitspraak volgt is, dat statusvoering niet alleen noodzakelijk is voor een goede hulpverlening, maar ook om verantwoording af te kunnen leggen naar aanleiding van vragen of een klacht van een patiënt of diens nabestaanden. Het ontbreken van relevante aantekeningen in de status maakt het achteraf lastig om de precieze gang van zaken vast te stellen. Dit kan in het nadeel van de arts worden uitgelegd in die zin, dat het niet noteren van bepaalde verrichtingen de tuchtrechter tot de conclusie kan leiden dat geen goede anamnese is afgenomen, geen adequaat lichamelijk onderzoek is uitgevoerd en/of dat de overwegingen en het beleid niet (meer) te beoordelen zijn. Ook al was de hulpverlening adequaat maar is dat door een gebrekkige verslaglegging achteraf niet te verifiëren dan loopt de arts in een tuchtrechtelijke procedure de kans dat hij het nadeel van de twijfel krijgt en, zoals hier, ook nog eens een forse douw.
