Van ‘oké dokter’ naar shared decision making
Een aios chirurgie ziet in 2011 een patiënte vanwege al langer bestaande recidiverende rectale prolapsklachten en aanhoudende obstipatie. Na anamnese en onderzoek wordt besloten een laparoscopische rectopexie uit te voeren. In het medisch dossier wordt over de gegeven uitleg het volgende genoteerd: Uitleg over bovenstaande ingreep is gegeven. Complicaties zoals recidief, ontsteking van het kunststof matje en fisteling zijn met patiënte besproken. Wij zullen haar oproepen voor deze ingreep’. De operatie wordt in 2012 door een (andere) chirurg uitgevoerd. Als gevolg van een recidief enterocele is de patiënte nogmaals geopereerd.
De patiënte dient een klacht in en verwijt de aios dat hij het recht op informatie en het recht op het geven van toestemming voor de medische behandeling heeft geschonden.
Het Regionaal Tuchtcollege (RTG) wijst de klacht af. De patiënte gaat in beroep en wil dat het Centraal Tuchtcollege (CTG) de klacht over het informed consent herbeoordeelt en in beroep alsnog gegrond verklaard.
Het CTG overweegt dat in beroep de vraag aan de orde is of aios aan het vereiste van informed consent heeft voldaan. Het informed consent stelt de patiënt in staat om een weloverwogen beslissing te nemen over het ondergaan van de voorgestelde behandeling en is daarom een essentieel onderdeel van goede gezondheidszorg. Dit is wettelijk geregeld in de artikelen 448 en 450 van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze bepalingen staan in onderling verband en vormen samen het informed consent. Op 1 januari 2020 is een wijziging van de WGBO in werking getreden waarbij de regels rondom de informed consent zijn aangepast en uitgebreid. Tot januari 2020 was bij informed consent – kort gezegd – de arts leidend, waarbij de nadruk lag op het eenzijdig verstrekken van informatie en het adviseren van de patiënt, die vervolgens zelfstandig tot een besluit kwam en al dan niet zijn toestemming verleende. Per 1 januari 2020 gaat het informed consent uit van een relatiemodel, waarbij de behandeling plaatsvindt op basis van onderling overleg en gezamenlijke besluitvorming en de informatieverstrekking meer is afgestemd op de patiënt. Het handelen waar de patiënte hierover klaagt heeft plaatsgevonden in 2011. Het CTG moet het handelen van de aios dan ook toetsen aan de maatstaven zoals die tot januari 2020 voor het informed consent golden.
Op basis van de stukken, waaronder het medisch dossier, is het CTG van oordeel dat de patiënte door de aios voldoende geïnformeerd is om zelfstandig een weloverwogen beslissing te kunnen nemen over het laten verrichten van de voorgestelde operatie. Aan het vereiste van informed consent is voldaan. Dit neemt niet weg, aldus het CTG, dat de uitleg beter had gekund en naar de huidige WGBO-maatstaven ook beter had gemoeten. Zo had de aios de patiënte iets meer tijd kunnen gunnen om te reflecteren op haar beslissing. Ook had hij de patiënte naast de korte-termijn-gevolgen en risico’s van de voorgestelde operatie ook kunnen informeren over haar lange-termijn-vooruitzichten, zowel voor het geval zij zich wel zou laten opereren als voor het geval zij zou besluiten daarvan af te zien. Van de aandoening van de patiënte is immers bekend dat bij niet-ingrijpen de functies verslechteren en de klachten verergeren, maar dat ook bij een succesvolle chirurgische ingreep gericht op het verbeteren van de werking van het lichaam (functionele chirurgie), zoals een laparoscopische rectopexie, er geen garantie is voor een compleet herstel. Patiënten ontwikkelen op de lange termijn (vanuit hun oorspronkelijke aandoening) toch vaak weer klachten. Met uitgebreidere uitleg hierover had de patiënte zich wellicht een vollediger beeld kunnen vormen en haar verwachtingen ten aanzien van haar vooruitzichten kunnen bijstellen. Dit neemt niet weg dat in dit geval naar de destijds geldende maatstaven aan de eisen van de informed consent is voldaan. De uitkomst is dat de klacht ook in hoger beroep als ongegrond wordt afgewezen.
Deze uitspraak bevestigt, dat de tuchtrechter een klacht beoordeelt naar de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen waarover wordt geklaagd en op grond van wat toen binnen de beroepsgroep de norm of standaard was. De ontwikkelingen in de geneeskunde gaan snel. Het is derhalve goed mogelijk dat na een behandeling waarover wordt geklaagd de inzichten over de beste manier van behandelen of de wettelijke eisen ten aanzien van informed consent veranderen. Het informed consent vindt nu, anders dan voorheen, plaats op basis van shared decision making. De eisen zijn op dit punt behoorlijk aangescherpt en vragen om extra inspanning van zowel de arts als de patiënt om tot goede afspraken te komen (zie ook: wijzigingen WGBO per 1 januari 2020: wat verandert er voor u?) De klacht die hier aan de orde was had betrekking op de gegeven voorlichting in 2011. De tuchtrechter beoordeelt deze klacht dan ook naar de eisen zoals die destijds golden. In iedere tuchtzaak moet er voor worden gewaakt (en op gehamerd) dat een klacht niet met kennis (of wijsheid?) achteraf wordt bekeken. Wijsheid is immers de kunst te weten waarvoor je de ogen moet sluiten.
