HomeVier ogen en toch een blinde vlek

Vier ogen en toch een blinde vlek

image description

Regionaal Tuchtcollege Den Haag 6 augustus 2019

ECLI:NL:TGZRSGR:2019:128

De oogarts schrijft per recept zijn minderjarige patiënte oogdroppels, Atropine 0,01%, voor. De apotheker verstrekt echter Atropine 1%. De patiënte gebruikt de oogdruppels en krijgt klachten van hoofdpijn en wazig zien. Zij beklaagt zich bij het tuchtcollege.

Het tuchtcollege stelt vast dat het werkproces en de controle daarvan, zoals ingericht door de apotheker, niet voldeed. Gebleken is dat de apotheker het recept zowel zelf aanschreef als het recept achteraf controleerde. Daarnaast is het ook bij de controle door de assistente fout gegaan. De fout is ondanks deze controles niet hersteld. Het college is van oordeel dat al deze stappen van het aanschrijven, controleren tot de eindcontrole van het recept volgens het vierogenprincipe door verschillende personen hadden moeten worden uitgevoerd. Dat is hier niet gebeurd, waardoor de fout heeft kunnen ontstaan en niet tijdig is hersteld. De klacht is gegrond.

Wat de op te leggen maatregel betreft, overweegt het college dat de apotheker inzicht in zijn handelen heeft getoond en transparant is geweest. Toen hij op de hoogte raakte van de fout zijn excuses aangeboden en heeft hij actief naar een oplossing gezocht. Verder heeft de apotheker het werkproces aangepast, is het incident intern besproken en is een melding gedaan bij de Centrale Medicatie-incidenten Registratie. Tenslotte wordt meegewogen dat de apotheker niet eerder een gegrond verklaarde tuchtklacht heeft gehad. De maatregel van waarschuwing wordt om die reden passend geacht.

Uit deze uitspraak volgt, dat een incident als hier aan de orde ertoe kan leiden dat het tuchtcollege de werkprocessen binnen een apotheek kritisch onder de loep neemt. Als het onverhoopt tot een dergelijke toets komt is het niet alleen prettig indien die processen voldoen aan hetgeen binnen de beroepsgroep de standaard is, maar ook dat deze goed zijn gedocumenteerd en gecommuniceerd. Hier geldt: voorkom het moeilijke door het makkelijke goed te doen.

Nieuwsbrief

Altijd up to date?

Blijf op de hoogte van de laatste ontwikkelingen. Schrijf je in!
  • Wanneer je op aanmelden drukt ga je akkoord met ons Privacy Statement.