17.01.2020
Zorginstelling en bestuurder veroordeeld tot terugbetaling PGB-gelden
De Rechtbank Rotterdam heeft op 11 december 2019 een zorginstelling en haar bestuurder hoofdelijk veroordeeld tot terugbetaling van PGB-gelden, op vordering van zorgverzekeraar DSW. Interessant is dat de rechtbank oordeelt dat ook de zorginstelling aan de polisvoorwaarden en het PGB-reglement van DSW is gebonden, terwijl die in beginsel alleen van toepassing zijn op de overeenkomst tussen DSW en haar verzekerden. In deze bijdrage licht ik deze vorm van derdenwerking nader toe.
Verder is opvallend dat de bestuurder persoonlijk aansprakelijk wordt gehouden, voornamelijk omdat zij heeft geweigerd om een strafvonnis in het geding te brengen. Aan dit onderdeel wijd ik een volgende blog.
Zorginstelling gebonden aan polisvoorwaarden en PGB-reglement
DSW had gevorderd om de zorginstelling te veroordelen tot terugbetaling van PGB-gelden, omdat de zorg niet door gediplomeerd personeel is verleend (Verpleegkundige niveau 4 / Verzorgende Individuele Gezondheidszorg niveau 3). De vereisten daarvoor zijn neergelegd in het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging van DSW (hierna: ‘het Reglement’).
De rechtbank had de zorginstelling bij tussenvonnis opgedragen te bewijzen dat de gedeclareerde zorg wél door gediplomeerd personeel was verleend. De zorginstelling slaagde niet in die bewijsopdracht, met het oordeel van de rechtbank tot gevolg dat de verleende zorg niet aan de voorwaarden uit het Reglement van DSW voldeed.
De zorginstelling voerde hiertegen het verweer dat zij niet aan de polisvoorwaarden en het Reglement van DSW is gebonden. Volgens de zorginstelling maken deze voorwaarden onderdeel uit van de verzekeringsovereenkomst tussen DSW en haar verzekerden en kunnen deze voorwaarden niet aan een derde worden tegengeworpen. Aldus zou aan het Reglement geen derdenwerking toekomen.
De rechtbank heeft dit verweer gepasseerd. Volgens de rechtbank richt het Reglement zich weliswaar in de eerste plaats tot de verzekerden van DSW en niet zozeer tot de zorgverlener, maar in dit geval ligt dat anders. De zorginstelling had in deze zaak namelijk namens de 17 verzekerden in kwestie het PGB aangevraagd. Ook hield zij de administratie van de verzekerden bij en in sommige gevallen had zij de administratie zelfs onder zich. Volgens de rechtbank heeft onder die omstandigheden te gelden dat de zorginstelling niet alleen het ten onrechte declareren heeft bevorderd, maar dat zij bovendien daarvan heeft geprofiteerd. Om die reden moet volgens de rechtbank worden geconcludeerd dat de zorginstelling gebonden is aan de polisvoorwaarden en het Reglement, omdat zij is opgetreden als belangenbehartiger c.q. gemachtigde van de 17 verzekerden van DSW. Het handelen van de zorginstelling kwalificeert daardoor als onrechtmatig handelen ten opzichte van DSW.
Toelichting
De overweging van de rechtbank is juridisch interessant, aangezien derdenwerking van overeenkomsten een uitzondering is op de regel dat overeenkomsten alleen de betreffende contractspartijen binden. Vrij vertaald zegt de rechtbank dat de zorginstellingen door haar handelen (in naam van de verzekerden) als nauw betrokken derde te dicht bij de overeenkomst tussen DSW en de betreffende verzekerden in de buurt is gekomen, met als gevolg dat ook zij gebonden is aan de polisvoorwaarden en het Reglement.
In het kader van derdenwerking heeft de Hoge Raad eerder geoordeeld dat de enkele omstandigheid dat sprake is van een feitelijk-economische samenhang tussen overeenkomsten waarbij partijen die in een niet-contractuele rechtsverhouding tot elkaar staan wél partij waren, niet steeds van belang is voor de beoordeling van de rechtsverhouding tussen de daarbij betrokken partijen. Volgens de Hoge Raad dient het oordeel dat een contractueel beding doorwerkt in een daarmee samenhangende rechtsverhouding, dan ook specifiek te zijn gemotiveerd.
In het licht van dit beoordelingskader is de motivering van de rechtbank naar mijn mening wel begrijpelijk. Uit het vonnis volgt dat niet zozeer de enkele feitelijk-economische samenhang tussen de verzekeringsovereenkomst en behandelingsovereenkomst bepalend is geacht, als wel wat de zorginstelling in naam van de verzekerden in de rechtsverhouding met DSW op zich heeft genomen. Met die conclusie is voor derden tevens het risico van gebondenheid aan (nadelige) contractuele bepalingen gegeven, als zij bij een overeenkomst weliswaar geen partij zijn maar zich wel in die contractuele relatie mengen.
