Zorgverzekeraar moet uitkeren en mag niet verrekenen. Vooralsnog.

19-12-2017

In kort geding heeft zorginstelling Ciran van zorgverzekeraar VGZ betaling van uitstaande declaraties voor medisch-specialistische revalidatiezorg (MSR) gevorderd. Daarbij eiste zij een verbod op verrekening met eerder uitbetaalde zorggelden waarvan VGZ meende dat die ten onrechte waren uitgekeerd. In eerste aanleg trok Ciran aan het kortste eind, in hoger beroep werd zij alsnog in het gelijk gesteld.

 

Onterecht gedeclareerde zorg?

Deze zaak draait om de vraag of VGZ de door Ciran gedeclareerde zorg over de jaren 2014 tot en met 2016 wel of niet verschuldigd heeft betaald en zo ja, of zij op dit moment tot verrekening van deze gelden met declaraties over 2017 mag overgaan. VGZ meent dat verrekening is aangewezen en baseert zich hierbij onder meer op de uitkomsten van een materiële controle en een benchmark analyse. Uit de materiële controle trekt VGZ de conclusie dat geen sprake was van MSR-zorg, terwijl dat wel werd gedeclareerd. Volgens VGZ zou er voor de MSR-behandelingen geen (correcte) verwijzing hebben gelegen, zouden verzekerden zijn behandeld terwijl die behandeling niet was geïndiceerd en zou de verleende zorg tekort zijn geschoten doordat er onvoldoende betrokkenheid van een revalidatiearts was, zodat de behandeling niet als MSR-behandeling had mogen worden gedeclareerd.

 

Eerste aanleg: verrekenen mag

In eerste aanleg oordeelde de voorzieningenrechter dat er voldoende aanwijzingen zouden zijn voor de door VGZ getrokken conclusies. Volgens het vonnis mocht VGZ de declaraties van Ciran over 2017 dan ook verrekenen met haar vordering tot terugbetaling over de jaren 2014 tot en met 2016.

 

Hoger beroep:

 

a. vordering VGZ onzeker

In hoger beroep houdt het vonnis in eerste aanleg geen stand. Het hof neemt als uitgangspunt dat de aanspraak van Ciran op betaling van haar uitstaande declaraties over 2017 niet is betwist. Of VGZ een tegenvordering (over de jaren 2014 tot en met 2016) heeft waarmee zij die aanspraak kan verrekenen is onzeker. Die tegenvordering valt volgens het hof in kort geding niet op voldoende eenvoudige wijze vast te stellen, doordat daarvoor expertise nodig zou zijn, waarop niet kan worden gewacht. In dit verband is van belang dat de visies van de medici van partijen over de indicatie voor MSR diametraal tegenover elkaar staan. Voor de beoordeling van de door VGZ toegepaste extrapolatie van bedragen vanuit de materiële controle (op basis van een aselecte steekproef op 25 of 35 declaraties; het exacte aantal is in geschil) over geheel 2014 (1.500 declaraties) is volgens het hof eveneens expertise nodig, met inachtneming van gegevens die in een (reguliere) bodemprocedure nog voorhanden kunnen komen. Ook is nader onderzoek voor de beoordeling van (de bewijswaarde van) de benchmark analyse aangewezen. Een kort geding (spoedeisende belangen) biedt voor deze beoordelingen geen ruimte.  

 

b belangenafweging: declaraties betalen, verbod op verrekening

Het voorgaande betekent volgens het hof niet dat VGZ geen vordering op Ciran heeft of kan hebben, maar dat daarvoor het op dit moment ingezette middel van verrekening en/of opschorting naar het voorlopig oordeel van het hof niet juist en evenmin proportioneel is. VGZ loopt door de toewijzing van Cirans vorderingen het risico dat, indien later zal blijken dat zij toch een tegenvordering heeft op Ciran wegens onverschuldigd uitbetaalde vergoedingen, die tegenvordering niet of maar voor een deel kan worden geïncasseerd, maar Ciran loopt het risico dat zij op korte termijn in staat van faillissement zal worden verklaard. De belangenafweging valt in het nadeel van VGZ uit. Dit betekent de vordering van Ciran om VGZ te verbieden om door te gaan met het verrekenen, alsnog zal worden toegewezen.

 

Conclusie

VGZ heeft onvoldoende aannemelijk gemaakt dat de door Ciran in 2014 tot en met 2016 verleende MSR-zorg ten onrechte zou zijn gedeclareerd. De uitkomsten van de materiële controle en benchmark analyse kunnen die conclusie niet dragen, op grond waarvan haar beroep op verrekening (vooralsnog) strandt. Het oordeel van het hof sluit aan bij het wettelijke uitgangspunt voor verrekening: zolang een vordering niet vaststaat, kan niet worden verrekend.  

 

Vindplaats

Klik hier voor de uitspraak van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden van 15 december 2017 (ECLI:NL:GHARL:2017:11070). 

 

Mr. Erik Luijendijk

e.luijendijk@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 845