Controle toegekende pgb moet vooraf
Onder de voormalige Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) was het gebruikelijk dat zorgkantoren achteraf controleerden of een persoonsgebonden budget (pgb) juist is besteed. Die werkwijze is echter niet in lijn met de Wet langdurige zorg (Wlz). Toch bleken veel zorgkantoren de oude werkwijze nog te hanteren. In een uitspraak van 16 februari 2022 heeft de Centrale Raad van Beroep (CRvB) geoordeeld dat dit niet juist is en uitgelegd hoe de werkwijze wel dient te zijn.
De algemene schets van de systematiek van de Wlz
Iemand die recht heeft op Wlz-zorg heeft de keuze een pgb aan te vragen en daarmee de zorg zelf in te kopen. Verantwoord moet dan worden dat het budget goed wordt besteed, te weten op de juiste wijze en aan de juiste zorg. Het zorgkantoor dient dit te controleren. Op grond van de AWBZ vond deze controle achteraf plaats, nadat de zorg was verleend en betaald. Met de invoering van de Wlz is dit gewijzigd: het zorgkantoor dient vooraf administratieve verplichtingen te controleren, goedkeuring te geven waarna een toegekend budget ten behoeve van de aanvrager bij de Sociale verzekeringsbank (Svb) wordt klaargezet, die dan vervolgens de rekeningen voor de zorglevering aan de zorgverlener betaalt.
Met de controle door het zorgkantoor vooraf is beoogd te voorkomen dat zorg wordt ingekocht waarin de Wlz niet voorziet en dat de Svb betalingen verricht voor andere zorg dan de zorg die is afgesproken.
Wat oordeelt de Centrale Raad van Beroep?
In onderhavige zaak had controle door het zorgkantoor van het pgb niet voorafgaand aan het verlenen van het pgb plaatsgevonden. Als gevolg daarvan bleek achteraf bezien het pgb niet goed besteed en werd de pgb-gerechtigde met een terugbetaling geconfronteerd. De CRvB oordeelt dat een dergelijke handelwijze van het zorgkantoor in strijd is met de door de wetgever gekozen systematiek van de Wlz. Dit maakt, aldus de CRvB, overigens echter niet dat het zorgkantoor na verlening van het pgb hoe dan ook geen inhoudelijke zorgcontrole zou kunnen uitvoeren. Dat kan wel, maar dan moet een dergelijke controle er toe strekken na te gaan of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is geleverd en of deze verantwoord was en van voldoende kwaliteit.
Het zorgkantoor moet daarbij rekening houden met het algemene beoordelingskader dat de CRvB in deze uitspraak heeft geschetst. Indien uit het onderzoek blijkt dat de zorg niet (geheel) op juiste wijze is verleend kan het zorgkantoor hieraan gevolgen verbinden. In dat geval zal moeten worden bezien of en in hoeverre de gevolgen van die schending nog kunnen worden afgewenteld op betrokkene. Indien het door het zorgkantoor te nemen besluit leidt tot een terugvordering zal het zorgkantoor moeten bezien of deze terugvordering niet tot onevenredige resultaten voor betrokkene leidt.
