20.09.2023
Wijkverpleging geleverd door ongekwalificeerd personeel, terugbetalingsverplichting van de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar?
De door de zorgaanbieder ingediende declaraties bij de zorgverzekeraar komen niet voor vergoeding in aanmerking, omdat de betreffende zorg niet conform de zorgverzekeringsvoorwaarden is geleverd. Het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden overwoog in een uitspraak van 11 juli 2023 dat de zorgaanbieder de al uitbetaalde declaraties diende terug te betalen, dat dit naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar was en zag geen aanleiding voor matiging van het terug te betalen bedrag.
Feitenschets
De zorgaanbieder verleende wijkverpleging aan de verzekerden van zorgverzekeraar Menzis. Onder de met de zorgverzekeraar gesloten zorgverzekeringsovereenkomsten hebben verzekerden recht op vergoeding van kosten voor wijkverpleging, waaronder de voorwaarde dat die zorg wordt geleverd door een verzorgende of verpleegkundige met ten minste opleidingsniveau 3. De zorgaanbieder heeft wijkverpleging geleverd aan de verzekerden en vervolgens declaraties van deze kosten bij de zorgverzekeraar ingediend. De zorgverzekeraar heeft deze declaraties zonder controle vooraf betaald. Na een onderzoek naar het opleidingsniveau van de verzorgenden en verpleegkundigen is gebleken dat geen van hen – op vijf zorgverleners na – beschikte over het vereiste opleidingsniveau. De zorgverzekeraar heeft daarna de zorgaanbieder aangeschreven haar de betaalde vergoeding voor de reeds geleverde zorg – een bedrag van €1.245.491,90 – terug te betalen, wat de zorgaanbieder heeft geweigerd. De zorgverzekeraar heeft bij de rechtbank gevorderd de zorgaanbieder te veroordelen tot terugbetaling van het voornoemde bedrag op grond van onverschuldigde betaling, welke vordering de rechtbank heeft toegewezen. De zorgaanbieder was het hier niet mee eens en ging in hoger beroep, met als bedoeling dat de vordering van de zorgverzekeraar alsnog afgewezen zou worden.
Oordeel gerechtshof
Ook in hoger beroep krijgt de zorgaanbieder geen gelijk. Met de rechtbank is het hof van oordeel dat de kosten op grond van de voorwaarden niet voor vergoeding in aanmerking komen. Er was dus geen rechtsgrond voor de betalingen, zodat zij als onverschuldigd moeten worden aangemerkt. Dat de werkzaamheden feitelijk wel waren verricht en dat de zorgverzekeraar jarenlang zonder onderzoek de facturen heeft betaald, doet daar niet aan af. Ook mocht de zorgaanbieder aan het feit dat de zorgverzekeraar niet van meet af aan de declaraties heeft gecontroleerd niet het vertrouwen ontlenen dat zij niet in strijd met de voorwaarden voor vergoeding handelde.
Van ongerechtvaardigde verrijking, zoals de zorgaanbieder aanvoerde, was dan ook geen sprake, nu de zorgverzekeraar niet is gehouden de verleende zorg te vergoeden als deze verricht is door onvoldoende gekwalificeerd personeel.
Betreft de stelling van de zorgaanbieder dat de zorgverzekeraar haar onderzoeksplicht zou hebben geschonden, oordeelt het hof als volgt. Vanwege de hoeveelheid declaraties die zorgverzekeraars ontvangen, is het ondoenlijk deze vooraf te controleren. Dit geldt ook ten aanzien van het scholingsniveau van de zorgverleners, waardoor van een schending van de onderzoeksplicht geen sprake is.
Vervolgens oordeelt het hof dat terugvordering niet in strijd is met het gerechtvaardigd vertrouwen van de zorgaanbieder en ook niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, omdat de zorgverzekeraar wettelijk verplicht is tot terugvordering. Ook ziet het hof geen aanleiding voor matiging. Evenmin wordt de zorgverzekeraar verplicht tot beperking van de schade van de zorgverzekeraar op grond van art. 6:101 BW, nu deze ingeroepen bepaling geldt bij vordering tot schadevergoeding, terwijl de vordering van de zorgverzekeraar is gebaseerd op onverschuldigde betaling en niet strekt tot schadevergoeding.
Conclusie
De uitspraak van het hof laat zien dat, omdat de zorgaanbieder het vorderingsrecht van de verzekerde op de zorgverzekeraar had overgenomen (door middel van een akte van cessie), zij zelf ook had moeten nagaan welke voorwaarden er golden voor aanspraak op die zorg onder dekking van de zorgverzekering. Nu de zorg niet in overeenstemming met deze voorwaarden is geleverd, bestond er geen rechtsgrond voor de betalingen aan de zorgaanbieder en worden deze als onverschuldigd aangemerkt. Het controleren van de polisvoorwaarden kan dus zeker geen kwaad, zeker als gewerkt wordt met een akte van cessie, en kan achteraf discussie over (terug)betaling van de declaraties voorkomen.
