CZ stoot zich opnieuw aan “feitelijke hinderpaal”

16-03-2013

De Voorzieningenrechter heeft zorgverzekeraar CZ op 14 maart jl. opnieuw veroordeeld wegens het hanteren van een te lage vergoeding voor zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

 

De zaak voor de Rechtbank Zeeland-West-Brabant was aangespannen door Stichting Momentum GGZ Diagnostiek en Behandelcentrum te Veldhoven. CZ had in haar polisvoorwaarden voor 2013 opgenomen dat de kosten van medisch specialistische GGZ door niet-gecontracteerde zorgaanbieders voortaan nog maar voor 50% van het gemiddeld gecontracteerde tarief zouden worden vergoed. In 2012 was dat nog 75%. De zorgaanbieder stelde dat deze vergoeding zodanig laag is dat daarmee voor verzekerden van CZ een feitelijke hinderpaal ontstaat om hulp in te roepen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dat is niet toegestaan op grond van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet, waarmee wordt beoogd het recht op vrije artsenkeuze te waarborgen.

 

CZ voerde aan dat momenteel een wetsvoorstel aanhangig is, dat artikel 13 zodanig wijzigt dat zorgverzekeraars geheel vrij zullen zijn om de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te bepalen. Die vergoeding zou dan zelfs ook nihil mogen zijn. Volgens CZ liggen ontwikkelingen in het Europese recht aan deze wetswijziging ten grondslag, en is de huidige Nederlandse wettelijke regeling in feite nu al achterhaald.

 

De rechter volgt het betoog van CZ niet. Zolang de wet niet is gewijzigd, mag de door de zorgverzekeraar vast te stellen vergoeding voor de verzekerden geen feitelijke hinderpaal opleveren om zorg te betrekken bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

 

Ook het argument van CZ dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geen bezwaar had tegen de gewijzigde polisvoorwaarden van CZ haalt het niet. Volgens de rechter is in de eerste plaats niet gebleken dat de NZa specifiek de hier aan de orde zijnde problematiek heeft beoordeeld. In de tweede plaats acht de rechter zich bovendien niet aan een beoordeling door de NZa gebonden, nu de schending van het hinderpaalcriterium in dit geval zo evident is.

 

Begin 2012 werd CZ in een andere zaak ook al op de vingers getikt voor het hanteren van een te lage vergoeding voor zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Toen ging het om een instelling voor verslavingszorg. CZ wilde voor de door die instelling geleverde zorg slechts 20% van de werkelijke kosten vergoeden. Zowel in eerste aanleg als in hoger beroep werd CZ toen veroordeeld tot het vergoeden van tenminste 75% van de gemaakte kosten.

 

Ook in deze zaak is CZ veroordeeld om het in 2012 geldende vergoedingspercentage van 75% te blijven hanteren. CZ heeft laten weten opnieuw in hoger beroep te zullen gaan.

 

Voor de volledige uitspraak, klik hier.
         

 

Mr. Jurriaan Verduijn

gj.verduijn@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 813