De patiënt, de arts en het medisch dossier
Regionaal Tuchtcollege Amsterdam 25 augustus 2023
ECLI:NL:TGZRAMS:2023:210
De klager in deze tuchtzaak verwijt zijn huisarts dat hij niet alle verklaringen van hem en zijn partner aan het medisch dossier wil toevoegen.
Het Regionaal Tuchtcollege (RTG) overweegt hieromtrent dat de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht hulpverleners, waaronder artsen, om met betrekking tot de behandeling van een patiënt een dossier in te richten. De artsenfederatie KNMG heeft in de richtlijn Omgaan met medische gegevens (versie november 2022) bepaald dat de arts slechts die gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patiënt moet opnemen, die voor een ‘goede hulpverlening’ in de toekomst noodzakelijk zijn. De arts beoordeelt per situatie welke gegevens hij daartoe in het dossier opneemt. Er bestaat voor de beklaagde huisarts geen verplichting alle correspondentie over klager in het medisch dossier op te nemen, ook niet indien dat wordt verzocht. Deze klacht is ongegrond.
In art. 7:454 lid 1 Burgerlijk Wetboek is de dossierplicht van de hulpverlener vastgelegd. In het tweede lid van dit artikel is bepaald dat de hulpverlener desgevraagd een door de patiënt afgegeven verklaring aan het dossier toevoegt. Verder is in art. 7:451 Burgerlijk Wetboek opgenomen dat de hulpverlener op verzoek van de patiënt schriftelijk vastlegt voor welke verrichtingen van ingrijpende aard deze toestemming heeft gegeven.
In de genoemde KNMG-richtlijn is opgenomen dat in een behandeldossier in het algemeen het volgende wordt vastgelegd:
- de inhoud van het medisch handelen;
- gegevens die een rol spelen bij het borgen van de continuïteit van de zorg;
- gegevens die ook bij de volgende behandeling of een volgend onderzoek van de patiënt relevant zijn en
- schriftelijke wilsverklaringen van de patiënt.
In het bijzonder worden volgens de KNMG in het medisch dossier vastgelegd het Burgerservicenummer (BSN), het informed consent, een verklaring van de patiënt, gegevens die van anderen zijn ontvangen, gegevens over euthanasie, gegevens over kindermishandeling en/of huiselijk geweld en gegevens over incidenten.
Wat volgens de KNMG-richtlijn niet in het medisch dossier thuis hoort zijn persoonlijke werkaantekeningen, onderzoeksinformatie over incidenten, correspondentie over klachten en schadeclaims, financiële informatie en een obductierapport.
Het RTG geeft in deze uitspraak aan dat het uiteindelijk de hulpverlener is die per situatie beoordeelt welke gegevens in het kader van een ‘goede hulpverlening’ in het medisch dossier worden opgenomen. Het laatste woord is dan ook aan de hulpverlener, maar dat kan in het onverhoopte geval van een klacht wel door de tuchtrechter worden getoetst. Het is dan ook belangrijk dat beslissingen genomen kunnen worden op grond van kennis.
