Een gegronde klacht maar geen maatregel, kan dat?
Regionaal Tuchtcollege Amsterdam, 4 oktober 2024
De beklaagde huisarts in deze tuchtzaak schrijft medicatie voor (zeven fluconazol capsules 150 mg in plaats van een eenmalige capsule) met een contra-indicatie bij zwangerschap en borstvoeding, terwijl de klaagster zwanger is. De apotheek levert de medicatie af. Na het lezen van de bijsluiter waarop een waarschuwing staat voor zwangerschap gebruikt de klaagster de medicatie uiteindelijk niet. De huisarts biedt de klaagster voor de vergissing excuses aan en laat haar weten overleg te plegen met de apotheek hoe een en ander kon gebeuren en dat hij dat zal terugkoppelen. De apotheek bevestigt dat de capsule slechts eenmalig voorgeschreven had mogen worden. De huisarts koppelt dit terug naar de klaagster, waarbij nogmaals excuses worden aangeboden. Hierna volgt nog een telefonisch contact, waarna de klaagster aangeeft geen behoefte meer te hebben aan een vervolgafspraak. De klaagster besluit de casus voor te leggen aan het Regionaal Tuchtcollege (RTG).
Het RTG verklaart de klacht over de voorgeschreven medicatie gelet op de contra-indicatie bij de klaagster gegrond maar legt de huisarts geen tuchtrechtelijke maatregel op. Het RTG neemt hierbij in aanmerking dat de huisarts, op het moment dat zij er achter kwam dat er een fout was gemaakt, haar verantwoordelijkheid heeft genomen. Zo is de huisarts in gesprek gegaan met de klaagster en heeft zij haar excuses gemaakt. Verder heeft de huisarts contact opgenomen met de apotheek om te overleggen hoe dit heeft kunnen gebeuren. Daarnaast heeft de huisarts een melding gemaakt in het VIM-systeem (Veilig Incident Melden) van de praktijk en de gebeurtenis besproken met collega’s. De huisarts heeft verder verbetermaatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen. In de huisartsenpraktijk is aanpassing in het systeem doorgevoerd en is de teamvergadering is verplaatst naar een meer geschikte dag in de week. Tot slot heeft de huisarts aangegeven lering te hebben getrokken uit wat er is gebeurd. Het RTG is van oordeel dat het opleggen van een maatregel onder deze omstandigheden geen redelijk tuchtrechtelijk doel meer dient.
Deze uitspraak laat zien, dat wanneer de tuchtrechter een klacht (geheel of gedeeltelijk) gegrond verklaard, dat niet per definitie leidt tot het opleggen van een maatregel. In art. 69 lid 4 Wet BIG is bepaald dat een maatregel niet wordt opgelegd indien dit door het tuchtcollege raadzaam wordt geacht in verband met de geringe ernst van het handelen of nalaten, de omstandigheden waarom het handelen of nalaten heeft plaatsgevonden, danwel omstandigheden die zich nadien hebben voorgedaan. Door oprecht zelfreflectie te tonen, contact met de klaagster op te nemen en maatregelen te treffen om herhaling in de toekomst te voorkomen wordt de tuchtrechter gerust gesteld dat het hier gaat om een éénmalige en op zichzelf staande gebeurtenis. De kwaliteit van zorg is door hetgeen de huisarts na het incident heeft ondernomen voldoende geborgd. Een maatregel opleggen heeft dan ook geen toegevoegde waarde. Zo is iedereen de maker van zijn eigen lot.