Welke rol speelt het medisch dossier in het tuchtrecht?
Regionaal Tuchtcollege Den Bosch, 28 augustus 2024
De beklaagde anesthesioloog in deze tuchtzaak voert bij de klager vanwege aanhoudende pijnklachten aan de rechterbil een PRF-(zenuw)behandeling uit. De klager ervaart bij en na deze behandeling hevige pijnklachten en vraagt het Regionaal Tuchtcollege (RTG) zich over a.) de behandeling en b.) de dossiervoering uit te laten.
Het RTG stelt a.) vast, dat partijen van mening verschillen over de wijze waarop de behandeling is uitgevoerd. De anesthesioloog kan zich daarvan geen bijzonderheden herinneren. Het medisch dossier vermeldt behalve dat de behandeling is uitgevoerd verder niets over de behandeling. Ook de bij het onderzoek aanwezige anesthesiemedewerker en de na afloop aanwezige verpleegkundige kunnen zich niets van de behandeling, die inmiddels meer dan 5 jaar geleden heeft plaatsgevonden, herinneren. Het RTG kan dus niet vaststellen of er sprake was van bijzonderheden en zo ja welke. Het ligt echter op de weg van de klager om de (toedracht van de) klacht met voldoende bewijs te onderbouwen en dat kan hij niet. Omdat het RTG niet kan vaststellen dat de anesthesioloog in strijd met de voor hem geldende professionele standaard heeft gehandeld, wordt dit klachtonderdeel ongegrond verklaard.
Vervolgens stelt het RTG b.) vast, dat de verslaglegging onvoldoende is. Een omschrijving van de wijze waarop de behandeling is uitgevoerd en met welke technieken en met benoeming van de beeldvorming ontbreekt. Dat er geen complicaties waren, kan niet uit de notities worden afgeleid. Ook de verdere verslaglegging is zeer summier en bevat geen feitelijke beschrijving van de consulten. Door de gebrekkige verslaglegging kan niet meer worden vastgesteld wat er destijds is gebeurd en daardoor kan evenmin worden getoetst of de anesthesioloog juist heeft gehandeld. Dat heeft de klager bemoeilijkt in zijn mogelijkheden zijn stellingen met bewijs te onderbouwen en heeft het RTG belemmerd in het reconstrueren van wat er is gebeurd en daarmee de beoordeling van het eerste klachtonderdeel. Dit klachtonderdeel is wel gegrond. De anesthesioloog krijgt de maatregel van waarschuwing opgelegd.
Dit is een opmerkelijke uitspraak. Enerzijds kan het RTG door de gebrekkige dossiervoering door de anesthesioloog niet vaststellen wat er nu precies tijdens de behandeling is voorgevallen maar wordt de klacht met betrekking tot het medisch handelen ongegrond verklaard omdat de klager de (toedracht van de) klacht niet met voldoende bewijzen heeft kunnen onderbouwen. Anderzijds wordt de anesthesioloog aangerekend dat de verslaglegging onvoldoende is met als gevolg dat dit de klager heeft belemmerd in zijn mogelijkheden zijn stellingen met bewijs te onderbouwen. Hoe verhoudt zich nu het één met het ander? Kan een klacht bij een gebrekkig medisch dossier worden beoordeeld en zo neen, welke consequenties heeft dat voor de klager en voor de beklaagde? Een lastig te doorgronden uitspraak die de lezer met veel vragen achterlaat. Soms is verwondering echter het begin van inzicht.
