Wat schrijf ik wel en wat schrijf ik niet in het medisch dossier?
Een patiënt bezoekt de huisarts met buikklachten. Vanwege een zeurend en drukkend gevoel in de onderbuik geeft de patiënt aan graag een PSA-bepaling te willen laten doen. De huisarts adviseert af te wachten. Na aanhoudende klachten blijkt uit bloedonderzoek een verhoogde PSA-waarde. Er volgt een verwijzing naar de uroloog, die de diagnose prostaatkanker stelt.
De patiënt stapt naar de tuchtrechter en stelt dat de huisarts nalatig is geweest door geen (half)jaarlijkse PSA-meting te verrichten waardoor de diagnose prostaatkanker te laat is gesteld, dat hem niet de keuze is geboden om op eigen kosten een PSA-meting te laten doen en dat het medisch dossier niet goed is bijgehouden.
Het RTG overweegt dat nu de patiënt slechts eenmaal na afloop van een consult met betrekking tot andere klachten terloops heeft gevraagd om een PSA-bepaling en er daarnaast geen sprake was van klachten die zouden kunnen duiden op prostaatkanker, de huisarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door geen PSA-bepaling te laten doen. De NHG-standaard M42 ‘Mictieklachten bij mannen’ schrijft geen preventieve prostaatkankerscreening voor. Er was ook geen aanleiding om de patiënt te wijzen op de mogelijkheid het onderzoek op eigen kosten te laten doen. De huisarts heeft de terloopse vraag om een PSA-bepaling in algemene zin beantwoord en hierover niets in het medisch dossier genoteerd. Hoewel een arts alert dient te zijn op het belang van vragen en opmerkingen van een patiënt die niet rechtstreeks betrekking hebben op het voorafgaande consult, kan van een hulpverlener niet worden verlangd dat hij elke, buiten het consult om gestelde, vraag of opmerking noteert. Nu de dossiervoering van de huisarts overigens uitgebreid en nauwgezet is, acht het RTG het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat de huisarts een eenmalige, buiten het consult om gestelde vraag over preventief onderzoek naar prostaatkanker niet in het dossier heeft genoteerd. De klacht wordt als ongegrond afgewezen.
In artikel 7:454 lid 1 BW is de dossierplicht van een hulpverlener vastgelegd. Dit artikel bepaalt dat de hulpverlener een medisch dossier moet aanleggen. In het dossier moet aantekening worden gemaakt van de gezondheid van de patiënt, de uitgevoerde verrichtingen en daarin moeten ook andere gegevens worden opgenomen, een en ander voor zover dat voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. In de jurisprudentie is dit uitgewerkt dat het zorgvuldig bijhouden en bewaren van medisch dossiers van groot belang is voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening. Ook dient het medisch dossier ertoe om achteraf verantwoording af te kunnen leggen over het gevoerde beleid in geval van een complicatie, fout of calamiteit. Persoonlijke werkaantekeningen (dat zijn aantekeningen die bedoeld zijn voor de eigen, voorlopige gedachtenvorming) maken geen deel uit van het medisch dossier. Ook onderzoeksinformatie over incidenten, correspondentie over klachten en schadeclaims, financiële informatie en een obductierapport horen in beginsel niet thuis in het medisch dossier. Deze moeten apart en op een veilige plaats worden bewaard. De recent herziene KNMG richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’ geeft uitgebreide informatie en praktische tips over de dossierplicht. Een goede dossiervoering is zowel in het belang van de patiënt als van de hulpverlener.
