Hof Den Bosch: 50% vergoeden voor tweedelijns GGZ is feitelijke hinderpaal

11-07-2013

Het Gerechtshof ‘s-Hertogenbosch heeft in het door CZ aangespannen spoedappel tegen de beslissing van de Voorzieningenrechter van de Rechtbank Zeeland-West Brabant van 14 maart jl. bevestigd dat CZ gehouden is om aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders tenminste 75% van het het NZa-tarief voor tweedelijns geestelijke gezondheidszorg te vergoeden. Het door CZ gehanteerde tarief van 50% is naar het oordeel van het Gerechtshof dermate laag dat dit een feitelijke hinderpaal is voor verzekerden van CZ om zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder af te nemen, hetgeen in strijd is met artikel 13 Zorgverzekeringswet (Zvw).

 

In hoger beroep is door CZ betoogt dat de voorzieningenrechter rekening had moeten houden met de door de regering voorgenomen wijziging van artikel 13 Zvw en de regering in de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel gegeven uitleg aan dat het hinderpaalcriterium (dat voortvloeit uit het arrest HvJ EG 13 mei 2003, c-385/99 inzake Müller-Fauré) inmiddels is achterhaald door de Richtlijn 2011/24EU. Volgens CZ had de voorzieningenrechter had dienen na te gaan in hoeverre art. 13 Zvw (nu al) buiten toepassing moet blijven wegens strijd met de Richtlijn. 

 

Het Gerechtshof overweegt terecht dat over de omstandigheid dat een wetsvoorstel voor een nieuw artikel 13 Zvw is ingediend waarbij de regering duidelijk heeft laten weten dat daarin het hinderpaal-criterium zal komen te vervallen, welke wijziging volgens de regering door de Richtlijn 2011/24 EU mogelijk is geworden, geen grondslag is om op de politieke besluitvorming die over het wetsvoorstel moet plaatsvinden vooruit te lopen. Het  huidige artikel 13 Zvw  is geldend recht en derhalve geldt nog steeds het “hinderpaal-criterium”. 

 

Het beroep van CZ op Richtlijn 2011/24 EU faalt ook. Het hof stelt voorop dat EU-Richtlijnen in beginsel geen rechtstreekse werking en geen horizontale werking hebben, en voorts dat de implementatietermijn voor de Richtlijn 2011/24 EU (25 oktober 2013) nog niet is verstreken. Verder acht het hof voorshands onvoldoende aannemelijk gemaakt dat een richtlijnconforme uitleg van art. 13 Zvw – als dat thans al aan de orde zou zijn – zou meebrengen dat het hinderpaal-criterium buiten toepassing moet blijven. Het Gerechtshof merkt vervolgens op dat de uitleg die CZ (alsook de minister) geeft aan Richtlijn 2011/24 EU niet per definitie de juiste is. Er zijn volgens het Gerechtshof ook argumenten aan Richtlijn 2011/24 EU te ontlenen dat op grond daarvan juist geen onderscheid mag worden gemaakt tussen de verlening van zorg door een gecontracteerde, dan wel een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

 

Voor het antwoord op de vraag hoe hoog de vergoeding moet zijn die CZ aan niet-gecontracteerde zorgaanbieder dient te vergoeden, haakt het Gerechtshof o.a. aan bij de opmerking van de Minister in de Memorie van Toelichting op het wetsvoorstel tot (onder meer) wijziging van artikel 13 Zvw van 10 september 2012 dat “op dit moment” 80% van het marktconforme tarief als een “breed gedragen praktijknorm” geldt. Nu zorgverzekeraars tot voor kort nagenoeg allemaal 75% tot 100% van het marktconforme tarief vergoedde, gaat het Gerechtshof er van uit dat een vergoeding van 75-80% nog steeds als een breed gedragen praktijknorm kan worden beschouwd. Van een vergoeding van 50% moet voorshands worden aangenomen dat die vergoeding een feitelijke hinderpaal oplevert voor verzekerden om zorg af te nemen bij een niet-gecontracteerde (GGZ) zorgaanbieder.

 

Dat  toewijzing van de vordering meebrengt dat CZ, gelet op het bepaalde in art. 13 lid 4 Zvw, het percentage van 75% ook zal moeten hanteren voor haar verzekerden die bij andere tweedelijns niet-gecontracteerde GGZ zorgaanbieders zorg hebben ontvangen, staat  voor het Gerechtshof niet aan toewijzing in de weg. 

 

Klik hier voor de uitspraak van het Gerechtshof.

 

Voor meer informatie over de procedure in eerste aanleg, klik hier.

 

Mr. Niels van den Burg

n.vandenburg@kbsadvocaten.nl

Tel. (030) 21 22 868