14.11.2017
Cessieverbod zorgverzekeraar toelaatbaar?
Sinds 1 januari 2015 hanteert Zilveren Kruis in haar polisvoorwaarden voor zorgverzekeringen een cessieverbod. Met dit verbod wordt beoogd dat verzekerden/patiƫnten hun vorderingsrecht op Zilveren Kruis niet aan de behandelend zorgaanbieder kunnen overdragen. Een zorgaanbieder die apotheken in Nederland exploiteert en farmaceutische zorg verleent, is tegen dit verbod in kort geding opgekomen. In de tweede plaats wilde deze zorgaanbieder (in ieder geval) een betaalovereenkomst met Zilveren Kruis afdwingen, zoals ook tot 1 januari 2014 het geval was.
Is een cessieverbod in polisvoorwaarden tegenover een niet-gecontracteerde zorgaanbieder onrechtmatig? Kan een zorgverzekeraar worden verplicht een betaalovereenkomst met een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te sluiten? Deze vragen stonden in dit kort geding centraal.
Betalingswijzen niet-gecontracteerde zorg
Bij een niet-gecontracteerde zorgverlener kan de betaling van de verleende zorg op drie manieren plaatsvinden:
- via declaratie aan en betaling door de verzekerde;
- via de zorgaanbieder door middel van cessie, waarbij de verzekerde zijn vorderingsrecht aan de zorgaanbieder overdraagt;
- rechtstreeks aan de zorgaanbieder omdat er een betaalovereenkomst met de zorgaanbieder is gesloten.
De zorgaanbieder trachtte in kort geding dus primair optie 2 (cessie) en subsidiair optie 3 (betaalovereenkomst) af te dwingen, zodat zorgfacturen rechtstreeks aan haar zouden worden uitbetaald.
Cessieverbod toegestaan, tenzij…
Algemeen uitgangspunt bij het sluiten van contracten is dat aan partijen contractsvrijheid toekomt. Ook bij de inkoop van zorg zijn zorgverzekeraars in beginsel vrij om te bepalen met welke zorgaanbieders zij een contract willen sluiten en welke zorg zij willen inkopen en tegen welke voorwaarden, behoudens voor zover beperkingen gelden op grond van publiekrechtelijke regelgeving en het algemene verbintenissenrecht.
Het cessieverbod is een beding in een contractuele relatie tussen Zilveren Kruis en haar verzekerden. Voorop staat dat de overdraagbaarheid van een vorderingsrecht in een tussen schuldeiser (verzekerde) en schuldenaar (zorgverzekeraar) overeengekomen beding kan worden uitgesloten. Het staat Zilveren Kruis in beginsel dan ook vrij om een dergelijk beding in haar algemene voorwaarden op te nemen.
De belangen van een zorgaanbieder zijn met de contractuele verhouding tussen de zorgverzekeraar en zijn verzekerden zodanig verbonden dat het de zorgverzekeraar niet zonder meer vrij staat de belangen die de zorgaanbieder daarbij kan hebben te verwaarlozen. Om te kunnen beoordelen of het hanteren van een cessieverbod in haar algemene voorwaarden tegenover de zorgaanbieder onrechtmatig is, dienen de belangen van de zorgverzekeraar bij het cessieverbod te worden afgewogen met de door dat verbod getroffen belangen van de zorgaanbieder, aan de hand van alle omstandigheden van het geval.
Af te wegen belangen
Zilveren Kruis voerde aan het cessieverbod te hanteren als instrument in de uitoefening van haar controletaak met wie zij geen contract sluit om fraude in de zorg tegen te gaan. Met de verzekerde als tussenschakel zou Zilveren Kruis een extra controlepost op de rechtmatigheid van declaraties hebben.
De zorgaanbieder stelde daar tegenover dat rechtstreekse betaling bewerkstelligt dat de vergoeding voor zorg ook voor de betaling van zorg wordt aangewend en bij de zorgverlener terecht komt, zonder dat daarvoor noemenswaardige kosten behoeven te worden gemaakt of inspanningen te worden gemaakt. Daarbij speelde volgens de zorgaanbieder ook een rol dat zij hoofdzakelijk zorg verleent aan kwetsbare patiënten die niet in staat zijn de afhandeling van declaraties zelf ter hand te nemen en dat de uitbetaalde bedragen vaak niet aan betaling van de zorgdeclaraties worden besteed, waardoor schulden bij de zorgaanbieder ontstaan met verdere gevolgen voor de (psychische) gezondheid van de verzekerde.
Cessieverbod houdt stand
De voorzieningenrechter oordeelde dat het cessieverbod niet onrechtmatig is, in de kern omdat:
door het cessieverbod de geldstromen voor zorg die door niet-gecontracteerde zorgaanbieders wordt verleend, verlopen zoals in de Zorgverzekeringswet is voorzien, met de verzekerde als noodzakelijke tussenschakel. Het effect daarvan is dat de verzekerde zelf ook fungeert als controlemiddel op de rechtmatigheid van de declaratie voordat hij deze indient. De rechter vindt dit een rechtens te respecteren belang;
- de zorgaanbieder niet aannemelijk heeft gemaakt dat het cessieverbod daadwerkelijk tot voldoende zwaarwegende problemen in haar praktijk leidt, waardoor zorggelden uiteindelijk niet bij haar terecht komen;
- het Zilveren Kruis vrijstaat te bepalen met welke niet-gecontracteerde zorgaanbieders zij een betaalovereenkomst sluit, ook al heeft dat in die gevallen het praktische effect dat het cessieverbod ongedaan wordt gemaakt. Dit wordt anders, indien het cessieverbod wordt gehanteerd om verzekerden te prikkelen over te stappen naar wel gecontracteerde zorgaanbieders. Dat was het geval in de zaak van Stichting GGZ Momentum tegen zorgverzekeraar Menzis, waarin Menzis het beogen van die prikkel erkende (Rechtbank Gelderland 28 augustus 2015, ECLI:NL:RBGEL:2015:5489). In die zaak werd een beroep op het cessieverbod dan ook verboden.
Geen verplichte betaalovereenkomst
Ook het sluiten van een betaalovereenkomst wordt Zilveren Kruis niet opgelegd. Zilveren Kruis had aangevoerd dat zij niet gehouden is tot het aangaan van betaalovereenkomsten en dat zij hiertoe alleen overgaat wanneer er geen vraagtekens zijn bij de zorgaanbieder in kwestie. Zilveren Kruis had voldoende onderbouwd dat deze zorgaanbieder zich schuldig had gemaakt aan overtreding van de Geneesmiddelenwet en onzorgvuldig declaratiegedrag.
Op 18 juli 2017 oordeelde ook het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden in een andere zaak dat een zorgverzekeraar in beginsel geen verplichting heeft om een betaalovereenkomst aan een niet-gecontracteerde zorgaanbieder aan te bieden (ECLI:NL:GHARL:2017:6219).
Conclusie
In beginsel mogen zorgverzekeraars een cessieverbod in hun polisvoorwaarden opnemen en zijn zij niet gehouden tot het sluiten van een betaalovereenkomst. Dit kan anders zijn, indien de belangen van de zorgaanbieder boven die van de zorgverzekeraar prevaleren, bijvoorbeeld als aantoonbaar blijkt dat aan verzekerden uitbetaalde zorggelden (als gevolg van bijvoorbeeld psychische problematiek) niet bij de zorgaanbieder terecht komen en die situatie tot zwaarwegende problemen leidt of als het cessieverbod voor oneigenlijke doeleinden wordt misbruikt. Per geval zal dienen te worden beoordeeld of van een geoorloofde situatie sprake is.
Klik hier voor de uitspraak van Rechtbank Midden-Nederland van 16 oktober 2017 (ECLI:NL:RBMNE:2017:5327).
