16.04.2019
Zorgverzekeraar mag niet selectief contracteren als straf voor boycot verloskundigen
Zilveren Kruis c.s. is niet gerechtigd om na een massale opzegging van zorgcontracten door verloskundigenpraktijken een verloskundigenmaatschap als een van de weinige praktijken geen addendum aan te bieden. Dat oordeelde het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden op 19 maart 2019. Het hof bekrachtigt daarmee de uitspraak van de Rechtbank Midden-Nederland in eerste aanleg.
Achtergrond
In 2017 hadden 446 van de 563 verloskundigenpraktijken hun contract met Zilveren Kruis c.s. voor het verlenen van zorg in de jaren 2017 en 2018 opgezegd. De reden hiervoor was de mededeling van Zilveren Kruis c.s. om over 2018 niet de hogere tarieven (+13%) te vergoeden die door de NZa waren geadviseerd. Kort daarna bood Zilveren Kruis c.s. het merendeel van deze verloskundigenpraktijken een addendum voor 2018 aan met de mededeling dat zij toch bereid is om het hogere maximumtarief van de NZa te hanteren. Een klein deel van de praktijken werd echter geen addendum aangeboden. Zilveren Kruis c.s. meende als gevolg van het grote aantal opzeggingen selectiecriteria te moeten formuleren om te kunnen voldoen aan de op haar jegens verzekerden rustende zorgplicht om voldoende zorg in natura te kunnen bieden. Aan de hand van deze criteria werd bepaald met welke praktijken opnieuw een contract werd aangegaan. 19 praktijken werden daardoor buitengesloten; hun eerdere opzegging werd wél als verzonden beschouwd.
Gebruik selectiecriteria onaanvaardbaar
Zowel in eerste aanleg als in hoger beroep werd geoordeeld dat de handelwijze van Zilveren Kruis c.s. niet door de beugel kon. Het hanteren van de selectiecriteria in het kader van haar bevoegdheid om zorgcontracten te sluiten, werd naar maatstaven van redelijkheid en redelijkheid onaanvaardbaar bevonden.
Het hof stelt voorop dat Zilveren Kruis c.s. met het hanteren van de selectiecriteria niet tot doel had om de kwaliteit van zorg te bewaken of zorgkosten te beheersen. De enige reden was dat Zilveren Kruis c.s. de verloskundigenpraktijken duidelijk wilde maken dat zij deze massale opzegging om zo af te dwingen dat het door de NZa geadviseerde tarief alsnog door Zilveren Kruis c.s. wordt vergoed, niet accepteerde en niet alle praktijken wilde ‘belonen’. Zilveren Kruis c.s. heeft ook toegegeven dat dit de enige reden was. Een werkelijke noodzaak om de selectiecriteria te hanteren teneinde aan haar zorgplicht te kunnen voldoen, was er niet. Toepassing van de selectiecriteria heeft dan ook een discriminatoir effect en heeft bovendien tot gevolg dat met name kleine en opstartende verloskundigenpraktijken minder kans maken dan grotere praktijken die al langer bestaan.
Ook vindt het hof van belang dat een startende praktijk in groei en rentabiliteit wordt benadeeld als zij geen addendum krijgt aangeboden. Voor zorgzoekenden speelt bij de keuze voor een verloskundigenpraktijk namelijk een rol of zij zorgkosten geheel of slechts voor 75% vergoed krijgen.
Verder heeft het hof meegewogen dat Zilveren Kruis c.s. geen (financieel) profijt heeft van de toepassing van de selectiecriteria en het effect daarvan, te weten dat 19 praktijken die eerst wel een zorgcontract hadden met Zilveren Kruis c.s. dat in 2018 niet zouden hebben. Zilveren Kruis c.s. zal immers de kosten moeten dragen die gemoeid zijn met het aantal verzekerden dat een beroep op zorg doet. Het aantal praktijken bij wie verzekerden hun zorg afnemen, heeft daarop geen invloed.
Conclusie
De uitspraak van het hof bevestigt dat de contractsvrijheid waarvan een zorgverzekeraar zich bij de invulling van haar wettelijke zorgplicht bedient, wordt begrensd door de redelijkheid en billijkheid. Weliswaar betekent dit niet dat Zilveren Kruis c.s. gehouden was alle praktijken zonder meer het addendum aan te bieden, anderzijds mag zij haar inkoopmacht niet aanwenden om een sanctie uit te delen in reactie op wat zij als een boycot heeft ervaren.
