Kan een medisch dossier op verzoek worden gewijzigd?
Regionaal Tuchtcollege ’s‑Hertogenbosch, 1 mei 2024
In deze tuchtzaak verwijt de klager zijn behandelend psychiater a) dat zonder zijn toestemming informatie over zijn vader en broer in het medisch dossier is opgenomen en b) dat ondanks verzoek de diagnose ‘randpsychotisch’ niet uit het medisch dossier is verwijderd.
Het Regionaal Tuchtcollege (RTG) overweegt ten aanzien van het eerste klachtonderdeel dat een arts een dossierplicht heeft met als primair doel goede hulpverlening aan de patiënt. Een zorgvuldig bijgehouden medisch dossier is van belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg voor de patiënt. De arts, maar bijvoorbeeld ook de waarnemer, de opvolger en andere zorgverleners die bij de behandeling betrokken zijn, moeten uit het medisch dossier kunnen begrijpen wat de medische achtergrond en situatie van de patiënt zijn. Met name als er meerdere artsen betrokken zijn bij de behandeling is een goede verslaglegging door alle hulpverleners essentieel, aldus het RTG. Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (art. 7:454 BW) was de psychiater verplicht om alle relevante informatie die zij tijdens de anamnese van de klager had verkregen, op te nemen in het medisch dossier. De psychiater was niet verplicht om de klager van te voren te informeren welke informatie zij in het dossier zou noteren. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Wat betreft het tweede klachtonderdeel overweegt het RTG dat een patiënt op grond van art. 16 van Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) feitelijke onjuistheden in zijn dossier kan laten corrigeren. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om een fout in zijn adresgegevens of onjuiste gegevens over onderzoeken en behandelingen in het verleden. Het recht op correctie strekt niet zover dat de patiënt een diagnose mag laten wijzigen. Is de patiënt het niet eens met een diagnose, dan mag hij een verklaring aan het medisch dossier laten toevoegen, waarin hij zijn (afwijkende) visie op de diagnose weergeeft.
Wel heeft een patiënt op grond van art. 7:455 BW het recht om zijn medisch dossier, of bepaalde gegevens daaruit, te laten vernietigen. Het verzoek daartoe moet schriftelijk of elektronisch worden gedaan. Het RTG stelt vast dat de psychiater geen diagnose heeft gesteld maar alleen het gedrag van de klager heeft beoordeeld en beschreven, waarna een advies is gegeven. Verder kan het RTG niet vaststellen dat de klager op de juiste wijze – dat wil zeggen schriftelijk of elektronisch – een vernietigingsverzoek heeft gedaan, zodat de psychiater niet kan worden verweten dat zij niet aan de wens van de klager tegemoet is gekomen. Had de klager dat wel gedaan dan is het RTG overigens van mening dat de psychiater zich had kunnen beroepen op een uitzondering op het vernietigingsverzoek, te weten dat een ander dan de patiënt een aanmerkelijk belang heeft bij het bewaren van de gegevens. Tenslotte had de betreffende informatie in het medisch dossier ook niet op grond van art. 16 AVG gecorrigeerd kunnen worden, nu het geen feitelijke onjuistheid betreft. Ook het tweede klachtonderdeel is ongegrond.
In mijn blog Is selectieve vernietiging van een medisch dossier mogelijk? heb ik een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege besproken waarin is bepaald dat een patiënt mag kiezen voor selectieve vernietiging van zijn medisch dossier. Dat wil zeggen dat de patiënt ook een vernietigingsverzoek kan indienen voor een deel van het medisch dossier. Hierbij kan worden gedacht aan een woord, zinsnede, een alinea of een bepaald onderdeel (zoals een brief). Uit de hier besproken uitspraak blijkt dat een patiënt niet het recht heeft om een diagnose te laten wijzigen. Dit is immers wat anders dan (selectief) vernietigen. Indien een patiënt het niet eens is met een bepaalde passage in het medisch dossier, zoals hier een diagnose, dan kan hij volgens het RTG een verklaring aan het medisch dossier laten toevoegen, waarin hij zijn visie geeft. In art. 7:454 lid 2 BW is bepaald dat de hulpverlener desgevraagd een door de patiënt afgegeven verklaring aan het dossier toevoegt. Door middel van een inzageverzoek kan de patiënt vervolgens verifiëren of de verklaring in het dossier is opgenomen. Samenwerken wordt ook wel gezien als een methode waarmee twee mensen iets maken wat ieder van hen als zijn eigen werk beschouwt.
