Onrechtmatig rechtmatigheidsonderzoek
De rechtbank Rotterdam heeft onlangs een uitspraak gepubliceerd die een nuttig inzicht geeft in de wijze waarop zorgaanbieders het beste kunnen omgaan met controles en onderzoeken die zorgverzekeraars (of andere financiers zoals zorgkantoren of gemeenten) bij hen willen uitvoeren. In de zaak die leidde tot deze uitspraak had zorgverzekeraar DSW een aanbieder voor gespecialiseerde ggz, ‘Het Rughuis’, geselecteerd voor een materiële controle. Bij een dergelijke controle gaat de zorgverzekeraar na of de in rekening gebrachte prestatie feitelijk is geleverd en of de verzekerde gezien diens gezondheidstoestand ook op die prestatie was aangewezen.
Uit de uitspraak blijkt niet in hoeverre de zorgaanbieder zich heeft verzet tegen de aangekondigde controle maar duidelijk is wel dat die uiteindelijk heeft plaatsgevonden. DSW kwam daarin tot de conclusie dat de door Het Rughuis geleverde zorg niet voldeed aan de daaraan te stellen eisen en daarom niet voor vergoeding in aanmerking komt. Het Rughuis nam daarmee geen genoegen en dat leidde tot deze rechtszaak.
Protocol materiële controle
In de procedure heeft Het Rughuis gewezen op de regels die gelden voor het uitvoeren van materiële controles, zoals die nader zijn uitgewerkt in het door Zorgverzekeraars Nederland opgestelde ‘Protocol materiële controle’. Hierin worden de stappen beschreven die de zorgverzekeraar moet doorlopen om zo nodig uiteindelijk gebruik te kunnen maken van het meest verstrekkende onderzoeksmiddel: het inzien van individuele medische dossiers. Het Rughuis betoogde dat DSW de voorgeschreven stappen niet of niet juist had doorlopen. Zij stelde dat de materiële controle zo onzorgvuldig was verlopen, dat aan de resultaten daarvan geen waarde zou mogen toekomen.
In de gepubliceerde uitspraak gaat de rechtbank uitvoerig in op de stappen die in het kader van een materiële controle dienden te worden doorlopen. De rechtbank oordeelt vervolgens dat het (algemene) controleplan van DSW niet aan de daaraan te stellen eisen voldeed, dat geen duidelijke risicoanalyse was uitgevoerd, geen specifiek controledoel was geformuleerd en ook niet was beschreven wanneer voldoende zekerheid zou zijn verkregen dat het controledoel is bereikt. DSW krijgt van de rechter derhalve een dikke onvoldoende voor de wijze waarop zij de controle heeft aangepakt. Maar wat betekent dit voor verdere beoordeling van de zaak?
Onrechtmatig verkregen bewijs
Het Rughuis had betoogd dat de bevindingen van deze twee uit deze controle zouden moeten worden aangemerkt als onrechtmatig verkregen bewijs en derhalve niet zouden mogen worden betrokken in de beoordeling van de ingediende declaraties. De rechtbank gaat daar echter niet in mee en merkt op dat in het civiele recht de zogeheten ‘vrije bewijsleer’ geldt: in een procedure kan al het beschikbare bewijs worden ingebracht en het is vervolgens aan de rechter om dit bewijs te wegen. Slechts onder uitzonderlijke omstandigheden kan aan een bepaald bewijsmiddel in het geheel geen waarde worden toegekend maar daarvan is niet reeds sprake als dit bewijs onrechtmatig is verkregen.
De rechtbank merkt daarbij nog op dat niet is aangevoerd dat de resultaten van de door DSW uitgevoerde controle anders zouden zijn geweest wanneer zij zich wel aan de voor de materiële controle geldende regels had gehouden of dat het bewijsmateriaal in andere opzichten, als gevolg van de onrechtmatigheid, onjuist of onbetrouwbaar is.
Medewerkingsplicht bij controles
Betekent dit nu dat zorgverzekeraars zich niet hoeven te houden aan de regels die gelden voor materiële controles? Nee. Uiteraard moeten zorgverzekeraars de mogelijkheid hebben om controles uit te voeren met betrekking tot de juistheid van de declaraties die bij hen worden ingediend. Deze declaraties worden immers betaald uit publieke middelen, bijeen gebracht door de belasting- en premiebetaler. Tegelijkertijd maakt een rechtmatigheidscontrole door de zorgverzekeraar inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde. Bovendien moet het voor verzekeraars ook niet te eenvoudig zijn om onder hun uitkeringsplicht uit te kunnen komen.
Wanneer de zorgverzekeraar echter handelt volgens de daarvoor geldende regels, zal een zorgaanbieder daaraan medewerking moeten verlenen. Dit is een uitzondering op de voor zorgaanbieders geldende wettelijke geheimhoudingsplicht. Dit is vastgelegd in artikel 7.4 lid 1 en lid 2 van de Regeling zorgverzekering. Het eerste lid van deze bepaling schrijft voor dat zorgverzekeraars de materiële controle moet verrichten op de wettelijk voorgeschreven wijze. In het tweede lid is bepaald dat de zorgaanbieders verplicht is zijn medewerking te verlenen aan de overeenkomstig het eerste lid uitgevoerde materiële controle. Dit betekent dus dat de zorgaanbieder alléén verplicht is medewerking te verlenen aan een controle die overeenkomstig de geldende regels wordt uitgevoerd.
Niet zomaar meewerken
Voor de zaak die leidde tot deze uitspraak van de rechtbank Rotterdam is dit wijsheid achteraf. Het Rughuis had, achteraf bezien, kunnen weigeren medewerking te verlenen aan de door DSW gewenste controle aangezien DSW zich niet aan de daarvoor geldende regels hield. Wanneer een controle echter eenmaal heeft plaatsgevonden, de zorgverzekeraar inzage heeft genomen in het medisch dossier en daarin allerlei bevindingen heeft gedaan, is het te laat om zich nog te verzetten tegen de controle als zodanig. Dan kan de discussie alleen nog gaan over de juistheid van de bevindingen en de daarop gebaseerde conclusies.
Meer in het algemeen is het verstandig om als zorgaanbieder terughoudend te zijn met het verlenen van medewerking aan aangekondigde controles. Zorgaanbieders gaan er doorgaans vanuit dat zorgverzekeraars zich wel zullen houden aan de voor hen geldende regels. Het is echter goed om te bedenken dat zorgverzekeraars geen overheidsorganen zijn maar private partijen die, juridisch gezien, op gelijke voet staan met de zorgaanbieder.
Het is dus aan de zorgaanbieder zelf om zich ervan te vergewissen of aan een aangekondigde controle wel medewerking mag worden verleend, mede in het licht van de wettelijke geheimhoudingsplicht. Bij twijfel doet de zorgaanbieder er goed aan geen medewerking te verlenen, totdat de zorgverzekeraar duidelijk aantoont dat de controle voldoet aan alle daaraan te stellen eisen.
